Valoracion de paciente con sangrado de tubo digestivo

Patrón.

Descripción

¿Presenta alteración?.

1. Percepción de la salud.

La paciente ingresa al servicio de urgencias con un diagnóstico de gastroenteritis infeccioso con un desequilibrio electrolítico, su familiar refiere que el motivo de ingreso fue una hiperglucemia  resultado de diabetes mellitus descontrolada, paciente y familiar indican conocer cada uno de los cuidados, necesidades y tratamientos relacionados a su patología refieren que es la primera vez que presenta un resultado mayor a 300 mg/dl  dado que normalmente son en rango de 200 mg/dl , al realizar entrevista  indico la toma de glicemias de manera semanal  en casa para llevar un control de la misma, menciona ser un “desastre” conforme a seguir las indicaciones dadas por su médico por lo que considera que sus hábitos conforme a salud no son cien por ciento buenos.

 Con antecedentes personales de DMT2 cuya antigüedad es de 20 años de evolución controlada con tratamiento de metformina de 250 mg e insulina glargina 8 UI después del desayuno, hipertensa controlada con antigüedad de 5 años con tratamiento de Losartan 50 mg c/24 hrs, al responder la entrevista indico antecedentes heredofamiliares de DMT2 por parte de abuelos, así como también antecedentes cardiópatas e hipertensivos por parte de su madre.

Antecedentes quirúrgicos de una Reducción abierta y fijación interna de fémur derecho de fecha de 12-02-2007.

Histerectomía realizada el 14-08-2011 por miomatosis uterina.

Alergias negadas ante cualquier factor desencadenante (medicamentos, alimentos, alérgenos aéreos o ambientales).

A nivel hospitalario se administra:

Ciprofloxacino de 200 mg Iv c/12 hrs.

Omeprazol 400 mg Iv c/ 24 hrs.

Metronidazol 500 mg Iv c/8 hrs.

Paracetamol 1 g IV c/12 hrs.

Losartan 50 mg Vo c/ 24 hrs.

Insulina de acuerdo a esquema:

200-250: 4 UI insulina de acción rápida.

251-300: 6 UI insulina de acción rápida.

301-35: 8 UI insulina de acción rápida.

>350: 10 UI insulina de acción rápida.

Niega el consumo de bebidas alcohólicas, tabaco o drogas, conforme a hábitos de higiene menciona un lavado de manos frecuente  “más de lo común” menciona que lo realiza por salud y por cuestiones de trabajo antes de realizar una actividad, en hábitos hospitalarios se observa la desinfección de manos con toallitas desinfectantes y gel antibacterial en cada consumo de dieta así como después de esta, posterior al uso del cómodo, difiere bañarse dos veces al dia así como también indica el mismo número de cambios de ropa , una higiene bucodental  de tres veces por día ( a excepción de los días en los que se encuentra hospitalizada.

SI

1. Nutricional - metabólico

Refiere tener un numero de 3 comidas totales, con horarios no controlados, sin un control alimenticio conforme a la dieta establecida hacia su diabetes e hipertensión, sus ingresos líquidos son especificados con una cantidad de máximo 2 litros, mínimo 1. 5 litros, conforme a  verduras su consumo es especificado a  solo 1 vez por semana preferentemente al vapor y combinadas especifica preferencia por el brócoli, zanahoria y calabaza, más frecuente el consumo de tomate y cebolla en su alimentación,  frutas indica comerlas con más frecuencia de 5  veces a la semana  de manera escalonada y 1 por día preferentemente melón, manzanas y guayaba , el consumo de carnes (puerco , pescado y res ) es limitado por falta de gusto hacia ellos, mientras que el pollo  es consumido de manera más frecuente a 3 veces por semana acompañado de pastas , sopas, arroz  , consume frijoles remarcando su preferencia por ellos   y tortilla de manera casi diaria, , restringe el consumo de granos lo más que puede, remarca también su preferencia por el consumo huevos y embutidos(salchichas  y jamón), no consume pan, pero si galletas ( glaseadas y espolvoreadas en azúcar),no consume refrescos, admite consumo de agua de sabor específicamente Jamaica y horchata, en ambiente hospitalaria se indica dieta para diabético.

Presenta un peso de: 52 kg         Talla: 1.55 ms.     IMC:21. 6 Rango: Normal

Conforme a su anatomía bucodental refiere tener todas las piezas correspondientes sin presencia de caries, indica visita al dentista cada 6 meses.

Presenta una ligera palidez de tegumentos generalizada, con presencia de hematomas en miembros superiores (resultado de extracciones sanguíneas y punciones de CVP) mucosas levemente deshidratadas, uñas sin signos de fragilidad, al realizar y no presenta signos de náuseas, regurgitación  vómitos.

SI

3.- Eliminación  

Refiere iniciar evacuaciones en su casa de aspecto diarreico y color amarillento no sanguinolentas, a nivel hospitalario médicos y de enfermería se reportan un total de 10 deposiciones escasas de igual manera liquidas y de un color amarillo-verdoso en un lapso de 24 horas, se refieren dos evacuaciones más semisólidas de un color verdososo, conforme a micciones son escasas, coloración amarilla turbia y cuantificadas en sonda Foley n.  14 con 600 ml en el lapso del turno.

Presencia de sudor no cuantificado.

SI 

4.- Actividad y ejercicio.

Indica ser ama de casa y  propietaria de un pequeño local de comida rápida   el cual se encuentra en un lote vecino a su vivienda en el cual ella misma es quien se encarga de atender en un horario de 6 horas diarias de lunes a jueves, viernes sábado y domingo refiere ser días familiares, de realizar labores del hogar y por las tardes refiere salir a correr dos horas a un parque cercano a su casa en compañía de su esposo   , presenta una frecuencia cardiaca de 78 latidos por minuto y una presión arterial de 125/60 mm Hg, monitorización y electrocardiogramas sin alteraciones, así como también estado respiratorio no comprometido , sin presencia de fatiga, tos , expectoración  o disneas.

Pacorde a la escala de Braden (UPP) aplicada al momento de la valoración se obtiene una calificación de 15 puntos totales los cuales enmarcan a la paciente con un riesgo bajo de Ulceras por presión, ante el riesgo de caída se enmarca en un riesgo alto por encontrarse en una camilla alta , cuyos barandales son pequeños poco funcionales y ante un tratamiento farmacológico que pueda conllevar efectos o reacciones adversas  aunque la paciente es cooperativa obedeciendo órdenes verbales que involucran la prevención de dicho riesgo.

No

5. Sueño  y descanso

Al realizar la valoración pertinente la paciente describió un sueño total pre-hospitalario de 8 horas sin alteraciones en el mismo ni consumo de medicamento para facilitar el mismo , al dar respuesta a la pregunta acerca de su sueño desde su hospitalicion mencionó que la primera noche de estancia no durmió completamente debido a que existieron ingresos nocturnos y se realizaron movimientos de lugar por lo que estuvo despierta debido a la movilización de las camillas y el ruido generado por las ambulancias y el personal médico,  , la segunda noche de estancia refiere un sueño total de 8  horas , acompañadas de siestas de 1 hora igualmente interrumpidas por el personal de enfermería ( por actividades como administración de medicamentos, signos vitales y verificación de vías permeables).

SI

6. Cognitivo-perceptivo.

La paciente se encuentra consciente y orientada en tiempo, espacio y persona, responde a órdenes verbales adecuadamente, uso del lenguaje español sin complicaciones de comunicación, con escolaridad de tercer año de bachillerato, sabe leer y escribir, puntuación de escala de coma de Glasgow de 15/15, función motora adecuada y con cuatro de sus sentidos sensoriales funcionales, refiere no sentir dolor, sin alteración en los 5 sentidos del cuerpo humano (vista, oído, gusto, olfato y tacto).

NO

7. Autopercepción y auto concepto.

Se muestra cooperadora al momento de los interrogatorios ejercidos por médicos, enfermeros y psicólogos pero se muestra ansiosa con denotaciones de estrés  debido a la demorada de su alta y con la preocupación de que no se denote mejoría y se quede de nueva cuenta hospitalizada.

SI

8. Rol relaciones

La paciente entabla empatía y muestra amabilidad con el personal médico, enfermería, establece conversaciones con los pacientes cercanos y con sus familiares , su rol familiar se centra en ser la madre de familia, esposa y suegra refiere una unión muy fuerte para con sus hijos y esposo, una relación cordial y respetuosa para con sus nueras   con un apoyo  familiar significativo reflejado siempre y en estos días de hospitalización dado a que nunca se encontró sola siempre en compañía de uno de sus familiares , indica  una vida independiente económicamente  junto a su esposo en hogar propio, con negocio y trabajos propios, con visitas casi diarias de sus hijos y sus respectivas familias ya sea en su negocio u hogar.

Refiere tener una buena relación con sus hermanos, primos , sobrinos o familia , mantiene una relación respetuosa/cordial  e inclusive amistad con sus vecinos  y conocidos.

No

9.- Sexualidad y reproducción

Menarca desde los 15 años con ciclos irregulares con retrasos los cuales variaban  de 2 semanas hasta los 2 meses , vida sexual activa  desde los 17 años  indica ningún apoyo en métodos anticonceptivos  , con una sola pareja sexual ( su esposo)  , un total de  4 embarazos los cuales son descritos como dos abortos (cuyas edades gestacionales radicaron en 4 semanas y el segundo de 7 semanas) posterior  2  hijos masculinos  nacidos por parto fisiológico con un periodo intergenesico total de 3 años , con un puerperio sin complicaciones aparentes, describió su vida sexual satisfactoria y plena ,menciona no haber presentado un climaterio e indica una histerectomía debido a una miomatosis  cuya antigüedad radica  desde hace 10 años por lo que no hay presencia de datos de menopausia.

SI

10.- Tolerancia al estrés.

Muestra un manejo de estrés nulo, dado a que se ven reflejados al observarse ansiosa y estresada por la demora de su alta.

Menciona que normalmente cuando presenta situaciones de estrés tiende a a presentar cefaleas de tipo pulsátil prolongadas aunada a ansiedad reflejadas por el aumento de micciones y nauseas.

SI

11- Valores y creencias .

Profesa una religión católica con un dominio sólido, consciente de lo bueno y lo malo en la vida como ella lo menciona, muestra fe en un dios todo poderoso que siempre la acompaña e indica tener conocimiento y fe también en remedios caseros y naturistas (medicina homeopática).

NO