Valoración Cefalo-caudal

VALORACIÓN CÉFALO-CAUDAL

23-10 -13

INSPECCION GENERAL

Se trata de un paciente masculino de 59 años de edad, Orientado en sus tres esferas neurológicas (tiempo, espacio y persona) Cooperador, con tono de voz claro y pensamiento coherente. Hemodinámicamente estable presentando:

TA: 120/58mmHg, FC: 92 lpm, FR: 19 rpm, Temp: 36.3°C, Sat: 91%, con ayuda de ventilación mecánica no invasiva, mascarilla ventury FIO2 40% por razón necesaria.

Pesando aproximadamente 80 kg con una altura de 1.70m. La marcha del individuo es lenta y esta alterada por una ligera debilidad muscular con control de los movimientos, en los que se nota coordinación y armonía, se desplaza de acuerdo a su voluntad, siguiendo las trayectorias que decida. Presenta ligera palidez en tegumentos con buena hidratación.

CABEZA

Cráneo normocéfalo, simétrico, en la parte frontal se observa herida en proceso de cicatrización caudada por accidente ya mencionado no refiere cefalea, cabello con coloración de acuerdo a la edad y sexo. Cara simétrica, con movimientos faciales sin anomalías con ligera palidez, sin edema ni vello facial. Se observan dos pabellones auriculares de tamaño normal ubicando que la entrada del conducto auditivo está a la altura del ángulo del ojo. Cejas semipobladas de bajo de ellas se encuentran dos órganos oculares simétricos con diámetro de pupilas normales y movimientos oculares sin alteraciones. Nariz centrada sin alteraciones con narinas permeables, cicatriz en la parte superior de la boca, mucosa oral adecuadamente hidratada con la lengua saburral, libre de lesiones y ulceraciones con piezas dentales incompletas.

CUELLO

Cuello simétrico de forma y volumen normal, con movimientos normales, tráquea central no dolorosa, sin presencia de lesiones. Cadena de ganglios linfáticos no palpables.

TORAX

Tipo de tórax cifótico, asimétrico se visualiza hundimiento en área anterior del tórax que abarca desde la región infraclavicular hasta el 4to arco costal debido a fractura de arcos costales. Área posterior del tórax lado izquierdo se observa herida post quirúrgica de lavado y decorticación + fijación de fracturas costales aproximadamente 10 cm. herida abierta y en proceso de infección salida de secreción amarillenta previamente cultivo bacteriológico positivo de Enterobacter cloacae actualmente tratada con antibióticos.

Movimientos respiratorios normales con una frecuencia respiratoria de 19 rpm. A la auscultación se encuentran campos pulmonares con buena entrada y salida de aire con buen murmullo vesicular sin presencia de ruidos adventicios

MIEMBROS TORÁCICOS SUPERIORES sin edema, con ligera debilidad muscular, falanges completos sin lesiones visibles, a la inspección se observa injerto de piel en miembro torácico superior derecho refiere el paciente accidente laboral hace 17 años.

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