Valoración Geriátrica Integral

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre:  Roberto Belisario Cancino Castillo                                           Edad: 84 años

 Fecha de nacimiento: 22 de enero de 1936          Lugar de Nacimiento:    Tapachula, Chiapas                  Lugar de residencia: Tapachula, Chiapas

Ocupación:  pensionado    Escolaridad (años):   16 años          Religión:   católico

Estado civil:     casado                Tipo de interrogatorio: directo

Familiar Responsable:  Roberto Belisario Cancino Lastra (hijo)

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Padre: Roberto Belisario Cancino Domínguez

Madre: Elena Castillo Ortega

Hijos: Roberto Belisario Cancino Lastra, Tulia Cancino Lastra, Claudia Cancino Lastra, Marco Antonio Cancino Lastra y Reneé Cancino Lastra

Otros: 

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Vivienda: hecha a base de losa, bien ventilada, cuenta con todos los servicios, no convive con ningún animal, dos baños y tres recámaras

¿Con quién vive?: vive con su esposa y dos hijos

Forma de manutención: pensionado

Higiene: baño diario, cambio de ropa diario, lavado de dientes tres veces al día.

Alimentación: deficiente, come poca carne y verduras, alimentación deficiente en cantidad y calidad.

Actividad Física:    ninguna       Biomasa:

Tabaquismo:   negado             Alcoholismos:    positivo                       Vacunas:     todas             Combe:

RED SOCIAL

Número de hijos:  5   Hombres: 3     Mujeres: 2     Fallecidos:       1  

Cuidador primario:  Roberto Belisario Cancino Lastra   Estado civil: casado    Escolaridad:      licenciatura         Parentesco: Hijo

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedades congénitas o de la infancia: negadas

Enfermedades Crónico- degenerativas: Fibrosis Quística Pulmonar

MOTIVO DE CONSULTA:  Refiere anorexia, astenia y adinamia.

PADECIMIENTO ACTUAL: El paciente se encuentra con cianosis periférica, disnea de pequeños esfuerzos, asténico y adinámico.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

General: Cambios en el peso, ropa más floja, debilidad, fatiga y sin fiebre.

Cabeza y cuello: Sin cefaleas, sin traumatismo, ligero aturdimiento y mareos. No hay aparición de masas, cuello movible sin dolor, no hay presencia de bocio y ganglios no palpables a la exploración, sin rigidez en el cuello.

Cardiovascular: dolor torácico, sin edema en los pies, disnea de pequeños esfuerzos, debido a su oxigenoterapia, no se despierta por las noches por falta de aire, siente latir fuerte su corazón, no ha perdido el conocimiento en ningún momento desde su diagnóstico de Fibrosis Quística Pulmonar, presenta varices venosas, no hay presencia de tumefacciones ni edema en pantorrillas.         

Respiratorio: Tos de 5 meses de evolución, productiva, hialina, en pequeñas cantidades y esporádicamente expulsa las flemas, la tos se produce más por las mañanas. Dolor torácico esporádico, como si le estuvieran comprimiento, sin embargo éste no se acompaña de náusea, vómito ni sudoración, no aumenta al tragar ni ha hecho alguna maniobra brusca para disminuir su dolor, aumenta con el estrés y la angustia, el dolor torácico disminuye cuando se apoya o se tumba sobre el lado que le duele, refiere dolor más del lado izquierdo que el derecho. Refiere disnea al hacer pequeños esfuerzos, como caminar, la cual ha ido aumentado en los últimos 2 años, la cuál ha ido apareciendo poco a poco. No refiere haber tenido hemoptisis o epistaxis, sin embargo, ha notado que sus manos y alrededor de sus labios se ponen azules últimamente.

Gastrointestinal: Menos apetito últimamente, no tiene más sed de lo habitual, no ha vomitado, refiere que su digestión es lenta o pesada, no tiene dificultad para tragar la comida, no aparece sangre al ir al baño ni coloraciones negras u oscuras en sus heces, no refiere dolor abdominal, ausencia de dolor estomacal, no ha vomitado sangre, sus heces no son claras ni oscuras al ir al baño, presenta flatulencias y tenesmo urinario.

Genitourinario: Orina frecuentemente, sobre todo en las mañanas, no ha presentado dolor ni ardor al orinar, refiere no haber visto sangre en la orina, no ha presentado dolor en fosas renales, ni dolor suprapúbico, ha notado que la fuerza del chorro ha disminuido en los últimos meses, pero no le ha tomado importancia significativa. Orina poco, pero con mucha frecuencia, no ha tenido pérdidas incontroladas de orina, no se despierta por las noches para orinar, no ha percibido un color rojo al orinar, refiere que una vez iniciada la micción percibe un chorro débil y de igual forma, que, al terminar de orinar, siente que no ha terminado y que quiere hacer más, aunque no sale nada. En cuanto al aparato genital, no ha presentado hernias, secreciones o lesiones de pene, no tiene diagnóstico de ETS, ni ha sido expuesto al VIH.

Hematológico: No refiere anemia, transfusiones negadas, sin embargo, se siente cansado últimamente, su familiar responsable refiere que lo ve más pálido últimamente, no ha presentado sangrado en ningún sitio, no ha notado cambios en la coloración de sus heces, tampoco se le ha hinchado alguna articulación, no ha notado ningún bulto en el cuello, en axilas o en ingle o en otras zonas.

EDOCRINOLOGICO: Refiere intolerancia al frío, ha disminuido su peso notoriamente en el último año, refiere sentirse más pequeño de estatura, refiere pérdida de fuerza, menor apetito, menor sed, tiene hijos (5), no presenta ninguna secreción por el pezón y no recuerda la edad de aparición de su vello púbico.

Musculo esquelético: Refiere dolor muscular en espalda y glúteos por sedentarismo, refiere dolor articular en sus rodillas, el cual disminuye con la actividad física como la caminata, refiere rigidez articular que disminuye con la actividad, refiere no tener ninguna articulación hinchada, roja o caliente.

Piel y faneras: no ha presentado caída de cabello, cambios en la pigmentación de su piel, refiere la aparición de manchas de color café con leche en sus brazos y espalda, refiere prurito en en extremidades inferiores y lunares en espalda, refiere no haber presentado cefalea ni traumatismo craneal, sin embargo, refiere visión borrosa debido  a su hipertensión ocular, no ha presentado inflamación ni edema en los párpados, refiere que esporádicamente tiene lagrimeo excesivo, refiere no tener fotofobia, refiere presencia de enrojecimiento en la esclera, no ha presentado ni ha tenido glaucoma, sin embargo, tiene catarata en ambos ojos

Neurológico:        

Visión (como considera su visión)

Audición (como considera su audición)

MEMORIA (Existe o no queja de memoria)

EXPLORACION FÍSICA

LABORATORIO Y GABINETE: (en caso de contar con alguno, de no ser así deberá colocar aquí los que solicitaría usted para el abordaje del paciente)