Ventilacion Mecanica

VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA Angel Piacenza. Jefe de Recuperación Cardiovascular del Instituto Cardiológico de Corrientes “J. F. Cabral”. apiacenza@yahoo.com.ar

INTRODUCCIÓN: La ventilación mecánica no invasiva implica ventilar sin invadir la vía aérea del paciente, es decir sin requerir de la intubación traqueal o de la traqueotomía. En su lugar utiliza una interfase de adaptación entre la tubuladura del ventilador mecánico y el paciente que se fija en forma casi hermética a la cara del mismo, alrededor de los orificios naturales (nariz y boca).

Las primeras experiencias con ventilación no invasiva fueron desarrolladas utilizando sistemas de presión negativa tales como el pulmotor o la cama oscilante durante la epidemia de poliomielitis en los años 50 y actualmente se encuentran en desuso. La ventilación no invasiva a presión positiva se desarrolla a partir de trabajos publicados en 1987 (1) y se expande y generaliza durante la década del 90. La tecnología moderna ha permitido el desarrollo de ventiladores mecánicos especialmente diseñados para ventilación no invasiva con modos ventilatorios que se ajustan a las necesidades de cada patología y cada paciente en particular. Esto ha permitido ampliar las indicaciones de la ventilación no invasiva y el entorno en el que se realiza, dejando de ser un procedimiento específico de las áreas de cuidados críticos para expandirse a otros ambientes inclusive al domiciliario (2). En esta revisión consideraremos aspectos relacionados con la selección del paciente, el equipamiento necesario, los modos ventilatorios utilizados, las indicaciones, las ventajas y desventajas, las complicaciones y los resultados del uso de esta moderna modalidad de ventilación mecánica.

SELECCCIÓN DEL PACIENTE: los pacientes candidatos a ventilación no invasiva deben reunir una serie de condiciones para poder ser sometidos a esta técnica. Hay que tener en cuenta los siguientes aspectos: 1. Estado de conciencia: deben ser pacientes lúcidos, capaces de comprender la naturaleza del procedimiento y colaborar con el equipo tratante (3). La ansiedad que produce inicialmente el sellado de la interfase puede ser manejada explicando al paciente las molestias y sensaciones que va a experimentar. 2. Estado de la vía aérea: Las fosas nasales deben estar permeables. El paciente debe ser capaz de manejar las secreciones, toser, expectorar y deglutir. 3. Patología pulmonar: no debe ser extremadamente severa. La resistencia muy elevada de la vía aérea y/o la compliance tóracopulmonar muy baja, obligan al uso de presiones elevadas para la ventilación, lo que resulta en mayor grado de fugas y de aerofagia. La hipoxemia severa puede requerir PEEP Y FiO2 altas, las cuales no son fácilmente aplicables usando ventilación no invasiva. 4. Adaptabilidad a la interfase: la delgadez extrema, malformaciones faciales, ausencia de piezas dentales o presencia de prótesis pueden ser un factor limitante para una adecuada adaptación a la interfase. De todas maneras cada vez aparecen interfaces más versátiles que permiten cubrir estas necesidades.

EQUIPAMIENTO NECESARIO: Consideraremos por separado las interfaces y los ventiladores mecánicos. 1. Interfaces: son los elementos que permiten la adaptación entre el paciente y la tubuladura del ventilador mecánico. Se colocan alrededor de los orificios naturales (nariz y boca), adaptándolos en forma semihermética. Pueden cubrir nariz y boca (máscaras faciales), nariz (máscaras y almohadillas nasales) o solamente boca (piezas bucales).

Revista Médica del Nordeste – N° 1 – Abril 2002 3

La CPAP aplicada con la máscara y el equipo manual permite mejorar las condiciones ventilatorias del pulmón al aumentar la CRF.

Son de material blando flexible siliconado con la superficie de adaptación lisa y acolchada (inflable o no y en algunos casos de un material símil gelatina para hacerlas más confortables y mejor toleradas). Se debe tratar de utilizar siempre las que involucren la vía nasal, ya que esto permite filtrar, calentar y humidificar el aire, mientas que el paciente puede comunicarse verbalmente. La fijación de la interfase se realiza mediante diferentes tipos de arneses, cómodos, de fácil utilización, que permitan realizar diversas actividades, incluso dormir. No deben permitir fugas excesivas ni producir compresión exagerada.

Se debe adecuar cada sistema de fijación a las características del paciente y de la interfase usada. Debe ser confortable. No permitir fugas excesivas. No producir compresión que cause dolor, isquemia o edemas.

2. Ventiladores mecánicos: puede realizarse ventilación no invasiva utilizando ventiladores mecánicos convencionales, microprocesados, que cuenten preferentemente con la modalidad de presión de soporte. En estos casos se usa como interfase una máscara facial acolchada a la que se adapta la tubuladura en Y del respirador. Se usa generalmente para soporte de corto término luego de la extubación en pacientes que estaban ventilados en forma invasiva en ambiente de terapia intensiva. Permiten realizar monitoreo complejo. Existen en el mercado ventiladores mecánicos diseñados exclusivamente para la ventilación no invasiva (3). Varían en su complejidad de acuerdo al objetivo que se

persiga y al entorno en el que se utilicen. Los aparatos diseñados para uso domiciliario son de fácil manejo y permiten la aplicación de CPAP o de BIPAP, se usan sobre todo en el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño y pueden ser manejados por el paciente o sus familiares. Permiten escaso o nulo monitoreo. Otros ventiladores no invasivos han sido diseñados para uso institucional. Son de mayor tamaño, permiten el uso de modos modernos de ventilación mecánica y un profundo monitoreo. Se usan generalmente en situaciones agudas. Requieren manejo por personal entrenado y se usan en áreas de cuidados críticos o especiales.

MODOS VENTILATORIOS Básicamente, aunque la modalidad volumétrica (prefijar un volumen corriente determinado) es posible, la ventilación no invasiva utiliza modos ventilatorios limitados por presión (lo que significa fijar límites de presión espiratoria e inspiratoria). EPAP (expiratory positive airway pressure): fija el límite de presión espiratoria por encima del nivel cero de la presión atmosférica. IPAP (inspiratory positive airway pressure): fija el límite de presión inspiratoria. CPAP (continuos positive airway pressure): mantiene una presión positiva continua en la vía aérea. En este caso la IPAP y la EPAP se fijan en un mismo valor (por ej. 5 cm de agua). No es una modalidad ventilatoria en términos estrictos ya que todo el volumen corriente movilizado depende del esfuerzo del paciente. Sin embargo la ventilación se ve favorecida por diferentes mecanismos. En el

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