Ventilacion Mecanica

Introducción a la Ventilación Mecánica

Dr. Guillermo Bugedo T.

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Introducción

La epidemia de poliomielitis en Dinamarca en 1952 marcó el comienzo de la ventilación mecánica (VM) con presión positiva. Hasta entonces, sólo tenía uso clínico la ventilación con presión negativa, la cual se había popularizado con el famoso "pulmón de fierro" de fines de los años 20. Este consistía en un gran tambor en el cual se introducía el paciente quedando sólo su cabeza al exterior y un compresor generaba una presión negativa en el interior que facilitaba el flujo de aire a los pulmones. En 1953, Lassen describe el uso de la ventilación con presión positiva en 250 pacientes afectados de polio, llevada a efecto por alumnos e internos de medicina con máquinas de anestesia, lo que redujo la mortalidad de 80% a 40% en aquellos pacientes que presentaban insuficiencia respiratoria y requerían soporte ventilatorio. Desde entonces el uso de la VM con presión positiva ha ganado en popularidad y complejidad, mientras la VM con presión negativa está hoy limitada a un seleccionado grupo de pacientes, habitualmente portadores de patologías crónicas. En este artículo nos referiremos sólo a aspectos de la VM con presión positiva y su uso en pacientes con insuficiencia respiratoria.

Clasificación de la ventilación mecánica

Existen muchas clasificaciones desde la aparición de la ventilcaión con presión positiva. La más usada por mucho tiempo fue aquella que se refería a la variable que determinaba el cambio de la fase inspiratoria a la espiratoria. Esto dividió a los ventiladores en aquellos de presión y de volumen, según si la fase inspiratoria terminaba al lograrse una presión o un volumen predeterminado respectivamente. Sin embargo, esta clasificación es absolutamente insuficiente para la nueva generación de ventiladores, todos con microprocesadores incorporados, los cuales permiten una manipulación casi total del ciclo respiratorio.

La clasificación actual considera no el ventilador sino el tipo de soporte ventilatorio, y si éste es aplicado durante la inspiración, la espiración, o todo el ciclo respiratorio. El mayor detalle en la nomenclatura actual se aplica a la fase inspiratoria, por ser entonces cuando ocurre la mayor parte del trabajo respiratorio. Determinamos así la variable física que determina la INICIACION, la LIMITACION y el CICLAJE de la fase inspiratoria. Básicamente, son cuatro las variables físicas que utilizamos para evaluar el flujo de gases: VOLUMEN, FLUJO, PRESION y TIEMPO.

Sólo como ejemplo para ver como se uiliza esta nomenclatura que puede resultar algo complicada para quienes que no trabajan en Unidades de Cuidados Intensivos, nombraremos la ventilación controlada por volumen (VCV): iniciado por tiempo o presión, limitado por volumen, ciclado por volumen o tiempo; la ventilación controlada por presión (VCP): iniciado por tiempo o presión, limitado por presión, ciclado por presión o tiempo; y la presión de soporte (PS o presión asistida): iniciado y limitado por presión, ciclado por flujo (fig 1). La gran mayoría de los modos ventilatorios pueden ser derivados de estos tres modos básicos. Así, la ventilación mecánica intermitente (IMV), uno de los modos más usados, puede realizarse con una mezcla de las anteriores (p.e. PS+VCV).

Figura 1.

Gráfico que muestra la presión y el flujo durante tres modalidades distintas. A la izquierda tenemos ventilación controlada por volumen (VCV), con un flujo fijo y cuadrangular; al centro, la ventilación controlada por presión (VCP), con su típìco flujo desacelerativo y variable; y a la derecha la ventilación con presión de soporte (PS), limitada por presión y ciclada cuando el flujo del paciente cae al 25% del flujo máximo.

Durante la fase espiratoria también se pude dar asistencia externa. La más ampliamente difundida es la presión positiva al final de la espiración (PEEP), que se consigue aplicando una resistencia en la válvula espiratoria. Su principal utilización es en pacientes con disminución de la distensibilidad estática pulmonar, ya que al producir un aumento la capacidad residual funcional, a través del reclutamiento de unidades alveolares, mejora el intercambio gaseoso y disminuye el trabajo respiratorio.

Otra clasificación bastante utilizada en clínica es aquella de soporte ventilatorio total y parcial. Si bien es una distinción práctica que utilizamos frecuentemente en la clínica, sus límites son ambiguos, ya que un mismo patrón ventilatorio, incluso en un mismo paciente, puede ser en un momento un soporte parcial y en otro total. Por ejemplo, un SIMV con volumen corriente de 600 ml y frecuencia respiratoria de 8x', es un soporte ventilatorio parcial en un paciente con patología séptica, pero si le relajamos produciendo una apnea farmacológica, ese mismo modo pasará a ser un soporte total.

Efectos fisiológicos de la ventilación mecánica

Para entender mejor la VM es importante recordar un par de hechos; primero, los ventiladores NO son ni deben ser llamados "respiradores", son sólo un soporte ventilatorio y no intercambian gases a diferencia de los oxigenadores utilizados en circulación extracorpórea. Segundo, la VM no es curativa per se sino que, como ya se mencionó, es un soporte frente a un cuadro reversible o potencialmente reversible; si su indicación es perentoria, ésta no debe postergarse, pero tampoco debe prolongarse innecesariamente una vez que ha revertido la causa originaria que llevó a instituir la VM.

Mencionaremos los efectos fisiológicos más importantes a nivel pulmonar y cardíaco, pero hay otros sistemas que también son o pueden verse afectados como renal, cerebro o lecho esplácnico y alteraciones metabólicas derivadas de estos compromisos.

A nivel pulmonar la VM tiende a aumentar la ventilación al espacio muerto e hipoventilar en las zonas con mayor perfusión sanguínea debido a las diferencias de distensibilidad de los alvéolos, llevando a alteraciones V/Q, sobredistensión de alvéolos hiperventilados y atelectasias en las zonas hipoventiladas (fig 2). Estas alteraciones son de poca trascendencia clínica en pacientes con pulmón sano y son corregidas, al menos parcialmente, con el uso de volúmenes corrientes grandes (8 a 12 ml/Kg) o la adición de PEEP. Sin embargo, en pacientes con patología pulmonar pueden ser de mayor importancia y requerir de monitoreo y tratamiento más agresivos. La ventilación espontánea es fisiológicamente más ventajosa al permitir una mayor ventilación en las zonas mejor perfundidas, no obstante ésto no es válido para retardar la instalación de la VM cuando ésta está indicada como veremos más adelante. Sin embargo,

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