Ventilacion Mecanica

VENTILACIÓN EN SITUACIONES

ESPECIALES

Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos

Ventilación mecánica

en el estado asmático

N. Molini Menchóna, E. Ibiza Palaciosb y V. Modesto i Alapontb

aUnidad de Reanimación y Cuidados Intensivos Pediátricos. Servicio de Pediatría.

bServicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Infantil La Fe. Valencia. España.

Las indicaciones de ventilación mecánica en el estado

asmático son la parada cardiorrespiratoria, la alteración

importante del estado de conciencia, el agotamiento respiratorio

y la insuficiencia respiratoria progresiva, a pesar

de tratamiento broncodilatador agresivo. La ventilación

mecánica (VM) del estado asmático debe aplicar una

estrategia específica dirigida a reducir la hiperinsuflación

dinámica, con volúmenes corrientes bajos y tiempos

espiratorios prolongados, que se consiguen disminuyendo

la frecuencia respiratoria. Este patrón ventilatorio

condiciona una hipercapnia permisiva, que por lo general

es bien tolerada con una sedación adecuada. Los

mejores métodos para detectar y/o controlar la hiperinsuflación

dinámica en los pacientes con estado

asmático ventilados son las curvas de flujo/tiempo y

flujo/volumen, el volumen pulmonar al final de la inspiración

y la presión meseta. Además de la VM el niño

debe recibir sedación con o sin relajación muscular para

evitar el barotrauma y la extubación, y tratamiento broncodilatador

con betamiméticos, metilprednisolona y teofilina

por vía intravenosa y, en los pacientes en los que

resulte efectivo, una combinación inhalada de salbutamol

e ipratropio nebulizada en la rama inspiratoria del

ventilador. En el momento actual no existen suficientes

evidencias sobre la efectividad de otros tratamientos en

el estado asmático y deben ser considerados como tratamientos

de rescate.

Palabras clave:

Asma. estado asmático. Ventilación mecánica. Niños.

Hiperinsuflación dinámica. Broncodilatadores.

MECHANICAL VENTILATION IN STATUS

ASTHMATICUS

The indications for mechanical ventilation in status asthmaticus

are cardiopulmonary arrest, significant alterations

of consciousness, respiratory exhaustion, and progressive

respiratory insufficiency despite aggressive bronchodilator

treatment. In mechanical ventilation for status asthmaticus,

a specific strategy directed at reducing dynamic hyperinflation

must be used, with low tidal volumes and long expiratory

times, achieved by diminishing respiratory frequency.

This ventilatory pattern produces permissive hypercapnia,

which is generally well tolerated with suitable sedation. The

best methods for detecting and/or controlling dynamic hyperinflation

in ventilated patients with status asthmaticus

are the flow/time and flow/volume respiratory curves, pulmonary

volume at the end of inspiration, and the pressure

plateau. In addition to mechanical ventilation the child

must receive sedation with or without a muscle relaxant to

prevent barotrauma and accidental extubation. Bronchodilator

treatment with beta-adrenergic agonists, methylprednisolone,

and intravenous aminophylline are also required.

A combination of inhaled salbutamol and nebulized

ipratropium in the inspiratory branch of the ventilator

should be used in patients in whom this treatment is effective.

Currently there is insufficient evidence on the efficiency

of other treatments in status asthmaticus and these

should be used as rescue treatments.

Key words:

Asthma. Status asthmaticus. Mechanical ventilation.

Children. Pulmonary hyperinflation. Bronchodilators.

Correspondencia: Dra. N. Molini Menchón.

Unidad de Reanimación y Cuidados Intensivos Pediátricos. Servicio de Pediatría.

Hospital Infantil La Fe. Valencia. Avda. Campanar, 21. 46009 Valencia. España.

Recibido en abril de 2003.

Aceptado para su publicación en abril de 2003.

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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 11/05/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

An Pediatr (Barc) 2003;59(4):352-92 353

SECIP. Ventilación en situaciones especiales

CONCEPTOS

El asma es una enfermedad del árbol traqueobronquial

caracterizada por obstrucción o estrechamiento reversible

de la vía aérea, inflamación e hiperreactividad bronquial,

en respuesta a una variedad de estímulos, como alergenos,

irritantes inespecíficos o infecciones1,2. La prevalencia

de asma en la población pediátrica se estima actualmente

en 5-12 %. Todos los pacientes con asma tienen

riesgo de desarrollar crisis asmáticas agudas que son muy

variables en intensidad, desde las moderadas, que se manejan

fácilmente, intensificando las medicaciones antiasmáticas

hasta aquellas que pueden progresar en pocos

minutos a insuficiencia respiratoria.

El estado asmático, también llamado asma aguda severa

intratable, se define en función de la respuesta de la

crisis al tratamiento, en un paciente que no mejora significativamente,

o continúa empeorando, a pesar de estar

recibiendo dosis adecuadas de simpaticomiméticos inhalados

o inyectados, y posiblemente aminofilina intravenosa2.

En la práctica, todos los pacientes que deben ser

hospitalizados por crisis asmáticas graves para continuar

el tratamiento presentan estado asmático. Se trata de una

condición muy inestable, y potencialmente fatal en unos

pocos minutos. El principal problema que plantea es que

es imposible predecir con certeza qué pacientes van a

responder a al tratamiento.

Aunque la morbilidad inducida por el asma pediátrica

es importante, su tasa de mortalidad es extremadamente

baja. Las principales causas inmediatas de muerte en el

estado asmático son el síndrome de fuga aérea (neumotórax)

y el shock cardiogénico por taponamiento. Los

antecedentes de insuficiencia respiratoria, convulsión hipóxica,

intubación o ingreso en UCI se han identificado

como factores de riesgo de padecer un estado asmático

mortal en los niños asmáticos. El 25 % de los pacientes

que han requerido ventilación

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