DESCRIPCION DE LA METODOLOGIA Y PROCEDIMIENTO PARA APLICAR LA GUÍA: Nombre: | NN HOMBRE |
| Edad: | 78 años |
| Procedente: | Soacha - Cundinamarca |
| Seguridad Social: | Nueva EPS |
| Estado civil: | Viudo |
| Estrato Socioeconómico: | 2 |
| Religión: | Católico |
| Escolaridad: | Primaria completa |
| Ocupación: | Pensionado, anteriormente se desempeñaba como trabajador en la industria textil. |
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ANTECEDENTES - Familiares: Padre: Fallecido a los 70 años por infarto agudo de miocardio; Madre: Fallecida a los 68 años por cáncer de mama; Hermanos: Un hermano con hipertensión arterial y diabetes tipo 2.
- Tóxicos - alérgicos: Sin antecedentes de alergias conocidas a medicamentos, alimentos o ambientes.
- Quirúrgicos: Apendicectomía a los 25 años, sin complicaciones; Reparación de hernia inguinal izquierda a los 60 años.
- Patológicos: EPOC diagnosticado hace 10 años, con varias exacerbaciones, Hipertensión arterial diagnosticada hace 15 años, bien controlada con medicación. Artrosis de cadera bilateral, con dolor crónico y limitación funcional progresiva en los últimos 5 años.
- Farmacológicos: Enalapril 10 mg, Salbutamol, bromuro de Tiotropio, Paracetamol.
Historia social: El paciente es un hombre de 78 años, viudo desde hace 5 años. Vive solo en su casa, aunque mantiene una relación cercana con sus tres hijos adultos que lo visitan con regularidad. Está pensionado de la industria textil, donde trabajó como operario y supervisor. Es miembro activo de su parroquia, asiste a misa los domingos y participa en actividades comunitarias. A pesar de sus problemas de salud, se esfuerza por mantenerse independiente y socializa en un centro de día para personas mayores, donde participa en talleres y actividades recreativas. Estado general de salud: - Percepción general de salud: El paciente considera su salud como "aceptable" para su edad, pero está consciente del deterioro que ha sufrido en los últimos años, particularmente por su EPOC y la artrosis de cadera. A pesar de estas condiciones, valora su capacidad para mantenerse independiente en la mayoría de sus actividades diarias, aunque sabe que requiere atención médica regular y apoyo para manejar sus enfermedades crónicas.
- Función física: El paciente tiene una función física limitada, principalmente debido a su EPOC, que le causa disnea al realizar esfuerzos moderados, como caminar cortas distancias. La artrosis de cadera también contribuye a la restricción de su movilidad, generándole dolor constante y dificultando actividades diarias como subir escaleras o realizar tareas del hogar. Depende de un bastón para caminar y evita actividades que exijan esfuerzo físico.
- Función sicológica: el paciente muestra fortaleza y resiliencia, aunque enfrenta momentos de tristeza y soledad, especialmente después de la muerte de su esposa hace 5 años. Mantiene un estado de ánimo positivo en general, apoyándose en su fe religiosa y en las interacciones sociales en la iglesia y el centro de día. No muestra signos de depresión o ansiedad.
- Hábitos de salud/sociales: fumo 20 cigarrillos día, dejo de fumar desde la muerte de su esposa
- Condición actual: El paciente sufrió una caída en el baño al resbalarse mientras intentaba salir de la ducha. Experimentó dolor intenso en el costado derecho y dificultad para respirar de inmediato. Fue encontrado por su hijo mayor alrededor del mediodía, desnudo y con gran dificultad respiratoria. El paciente indicó que la caída ocurrió aproximadamente a las 7 de la mañana.
MOTIVO DE CONSULTA 01/08/2024 El paciente se levantó a las 6:30 AM y, mientras intentaba salir de la ducha alrededor de las 7:00 AM, resbaló y cayó, golpeándose el costado derecho del tórax y la cadera derecha. Inmediatamente sintió un dolor agudo y dificultad para respirar, lo que le impidió levantarse y avisar a sus hijos de su caída. A las 11:55 AM, su hijo lo encuentra en el baño y rápidamente contactó a los servicios de emergencia, que llegaron a las 12:15 AM, encontrando al paciente en el suelo, consciente, pero con signos de fracturas y dificultad respiratoria. Fue trasladado al hospital, donde se realizaron rápidamente ayudas diagnosticas para evaluar la condición y lograr definir tratamiento. - Radiografía de tórax: Se observan fracturas en múltiples arcos costales en el lado derecho, específicamente en los arcos costales 6º, 7º y 8º, con desplazamiento mínimo de los fragmentos óseos, Presencia de neumotórax derecho con acumulación de aire en la cavidad pleural, que provoca colapso del 50% del pulmón derecho, Se aprecian signos radiográficos compatibles con antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), incluyendo hiperinsuflación pulmonar y presencia de enfisema bulloso. La radiografía muestra aumento de la transparencia pulmonar y reducción de la vascularización en el hemitórax derecho, sugerente de cambios estructurales crónicos debido a la EPOC.
- Radiografía de cadera: Se observa una fractura compleja de la cadera derecha, con desplazamiento significativo de los fragmentos óseos. La fractura involucra el cuello y la cabeza femorales, con desplazamiento y posible afectación del acetábulo, El desplazamiento de los fragmentos óseos es evidente, con separación notable de los fragmentos fracturados que compromete la estabilidad articular, La imagen muestra una alineación anormal de la cadera derecha, con acortamiento y rotación externa de la extremidad inferior derecha. Los hallazgos radiográficos sugieren la necesidad de intervención quirúrgica para el reemplazo total de cadera, dada la complejidad de la fractura y la probable inestabilidad articular asociada.
radiografías confirmaron fracturas costales, neumotórax y una fractura compleja de cadera. Por lo que es intervenido en horas de la tarde donde realizan toracotomía cerrada con colocación de tubo a tórax y remplazo total de cadera y es trasladado al servicio de hospitalización para vigilancia post quirúrgica. 3/08/2024: Durante la revista médica postoperatoria, el paciente informó que pasó una noche regular, debido a las dificultades para conciliar el sueño relacionadas con la posición necesaria para mantener la cadera en su lugar y el dolor tanto en la cadera como en el área de la toracostomía. Según el paciente, cada respiración le causaba ardor, lo que resultó en una desaturación durante la noche. Debido a esta desaturación, se hizo necesario iniciar oxígeno suplementario a 3 litros por minuto para mantener una saturación de oxígeno del 88%, y es necesario nuevamente una toma de radiografía para evaluar posición de tubo torácico. - Radiografía de tórax: Se observa una reducción en el tamaño del hemotórax derecho en comparación con estudios previos, con una disminución visible de la acumulación de aire en la cavidad pleural. Sin embargo, persiste una cantidad moderada residual en la base del pulmón derecho. Se identifican opacidades periféricas en el pulmón derecho, que sugieren la presencia de un proceso infeccioso incipiente.
Es así como el paciente queda en vigilancia por el grupo interdisciplinar. 5/08/2024: El paciente refiere haber comenzado con dolor de garganta, congestión nasal y tos, la cual incrementaba significativamente el dolor en la zona del tubo torácico. Ante estos síntomas, el jefe de enfermería consultó con el servicio de medicina interna, que diagnosticó un cuadro de exacerbación de EPOC. Durante la valoración, se observó aumento en la disnea, la presencia de esputo espeso y purulento, así como signos de dificultad respiratoria. La combinación de estos factores contribuyó al empeoramiento del dolor torácico y a la necesidad de ajustar el tratamiento para controlar la exacerbación de su condición respiratoria, sin embargo, ordenan realización de tac de tórax la cual descarto un cuadro de tromboembolismo pulmonar y confirmo fase de exacerbación. - Tac de tórax: No se evidencia presencia de tromboembolismo pulmonar. Los estudios de imagen muestran una circulación pulmonar sin signos de trombos en las arterias pulmonares principales o ramificaciones. Se observan múltiples áreas de consolidación y opacidades en el parénquima pulmonar, especialmente en el lóbulo derecho. Se evidencia un patrón de infiltración y engrosamiento de los bronquios.
Queda nuevamente bajo vigilancia por grupo interdisciplinar. 08/08/2024: Durante la ronda médica, el paciente informó que ha experimentado un mejor control de su dolor y, aunque ha logrado dormir solo pocas horas, refiere haber conseguido un descanso reparador. Con base en esta mejora, se decidió realizar una interconsulta con el servicio de fisioterapia para iniciar un proceso de rehabilitación integral. DIAGNOSTICO MEDICO: Fracturas costales de hemitórax derecho, neumotórax del 50%, fractura compleja de cadera derecha. ORDENES MÉDICAS - Piperacilina-tazobactam 4.5 g IV cada 8 horas.
- Paracetamol 1 g IV cada 6 horas según tolerancia y necesidades del paciente.
- oxígeno suplementario para mantener una saturación de oxígeno del 88%
- Enoxaparina subcutáneo cada 12 horas
- Enalapril 10 mg oral, una vez al día.
- Salbutamol 2 inhalaciones cada 6 horas
- Bromuro de Ipratropio 2 inhalaciones cada 8 horas
- Beclometasona 2 inhalaciones cada 12 horas
9/08/2024: Es valorado por Fisioterapia donde para el proceso de evaluación se encuentran los siguientes resultados de paraclínicos: Gases Arteriales | PH | 7.35 | PaCO2 | 55 mmHg | PaO2 | 88 mmHg | HCO3 | 26 mEq/l | SatO2 | 88% | FIO2 | 32% | Hemograma | Leucocitos | 12,000/µL | Neutrófilos | 76% | Hb | 13.5 g/dL | HCTO | 40% | Plaquetas | 250,000/µL |
Química Sanguínea | Creatinina | 1.2 mg/dL | BUN | 18 mg/dL | Na+ | 140 mEq/L | K+ | 4.2 mEq/L | Cl- | 100 mEq/L |
Marcadores | Proteína C-reactiva (PCR): | 12 mg/L | Procalcitonina | 1.5 ng/mL | Cultivos | Esputo | Bacilos Gram positivos. | Sangre | Resultados Pendientes |
A la evaluación fisioterapéutica se evidencia: Test y medida | Hallazgo | Interpretación | 1. Estados de conciencia 2. Test de orientación temporo espacial | Responde a su nombre, indica correctamente el día en el que nos encontramos, indica correctamente donde nos encontramos | Paciente alerta, consciente y orientado en persona, tiempo y lugar | Evaluación semiológica del dolor Escala Visual Análoga (EVA) | 7/10 hemicuerpo derecho | Paciente refiere dolor intenso en el costado derecho, exacerbado por la respiración profunda y el movimiento. Además, el dolor en la cadera intervenida es persistente, especialmente al intentar cambiar de posición o realizar movimientos, tipo nociceptivo, de frecuencia continua y se exacerba con el movimiento y la respiración profunda. | Semiología de tórax | Inspección:
Forma del Tórax: Presenta tórax en tonel
Simetría: Hay una asimetría notable en el movimiento respiratorio entre los dos hemitórax.
Uso de Músculos Accesorios: Se observa retracciones leves de los músculos intercostales.
Palpación:
Expansión Torácica: La expansión torácica es reducida en el lado derecho. Se palpa una disminución en la expansión de la pared torácica durante la inspiración en comparación con el lado izquierdo.
Percusión:
Sonoridad: A la percusión, el lado derecho muestra un timbre más apagado o mate comparado con el lado izquierdo.
Simetría: El lado izquierdo presenta una sonoridad normal, mientras que el lado derecho presenta un timbre más apagado y menos resonante.
Auscultación:
Ruidos Respiratorios: En el lado derecho, se auscultan ruidos respiratorios disminuidos o ausentes. En el lado izquierdo, se evidencia roncus generalizados. | Diminución de volúmenes y capacidades pulmonares junto con leves signos de dificultad respiratoria y presencia de ruidos respiratorios patológicos. | Cicloergómetro miembro superior | Duración del Test: 6 minutos.
Carga Final: 30 vatios (W), con incrementos de carga cada 2 minutos.
Frecuencia Cardíaca al Final del Test: 155 latidos por minuto.
Presión Arterial al Final del Test: 155/80 mmHg.
Saturación de Oxígeno al Final del Test: 84% con soporte de oxígeno 3lpm.
Percepción de Esfuerzo (Escala de Borg): 7/10 (esfuerzo alto). | El paciente experimenta disnea significativa y fatiga en los músculos de los brazos y hombros. Reporta una sensación de opresión en el pecho y leve mareo con alteración significativa hemodinámica por lo cual se finaliza prueba a los 2,45 minutos de iniciar. | Características antropométricas | Peso: 85 kg. Altura: 1.75 m. Circunferencia de Cintura: 100 cm. | Índice de Masa Corporal (IMC): 28 kg/m2 Sobrepeso. | Medida real y aparente | Longitud de la Pierna Derecha (Medición Real): 85 cm
Longitud de la Pierna Izquierda (Medición Real): 86 cm
Diferencia en Longitud Real: 1 cm
Longitud de la Pierna Derecha (Medición Aparente): 84 cm
Longitud de la Pierna Izquierda (Medición Aparente): 85 cm
Diferencia en Longitud Aparente: 1 cm | muestra un acortamiento de 1 cm en la pierna derecha en comparación con la pierna izquierda | Diámetros | Diámetro del Muslo Derecho:
Punto Medio: 50 cm
Punto Proximal: 52 cm
Punto Distal: 49 cm
Diámetro del Muslo Izquierdo:
Punto Medio: 48 cm
Punto Proximal: 50 cm
Punto Distal: 47 cm
Diámetro de la Rodilla Derecha:
Medición: 35 cm
Diámetro de la Rodilla Izquierda:
Medición: 34 cm
Diámetro de la Pantorrilla Derecha:
Punto Medio: 40 cm
Punto Proximal: 42 cm
Punto Distal: 39 cm
Diámetro de la Pantorrilla Izquierda:
Punto Medio: 38 cm
Punto Proximal: 40 cm
Punto Distal: 37 cm | La pierna derecha muestra diámetros ligeramente mayores en todos los puntos medidos en comparación con la pierna izquierda, La rodilla derecha es ligeramente más grande que la rodilla izquierda, Similar a los resultados del muslo, la pantorrilla derecha muestra diámetros más grandes en comparación con la izquierda. | Circulación | Pulso Distal:
Tobillo Derecho: El pulso distal en el tobillo derecho es palpable pero débil y difícil de detectar.
Tobillo Izquierdo: El pulso distal en el tobillo izquierdo es palpable y de ritmo regular, sin alteraciones significativas. | Debilidad del pulso distal en el tobillo derecho | Llenado Capilar:
Tobillo Derecho: El llenado capilar en el tobillo derecho es más lento, con un tiempo de llenado capilar de aproximadamente 4 segundos.
Tobillo Izquierdo: El llenado capilar en el tobillo izquierdo es normal, con un tiempo de llenado capilar de menos de 2 segundos. | Llenado capilar más lento en el tobillo derecho | Signo de Fóvea:
Pierna Derecha: Se observa un signo de fóvea positivo en la pierna derecha.
Pierna Izquierda: No se observa signo de fóvea en la pierna izquierda. | presencia del signo de fóvea en la pierna derecha | Actitud Postural |
El paciente está en posición supina con la cadera operada ligeramente flexionada y en rotación externa, y utiliza una almohadilla entre las piernas para mantener la cadera en abducción y prevenir la dislocación postoperatoria. Se emplean almohadillas y soportes adicionales bajo la rodilla para aliviar la presión y mantener la alineación adecuada. El miembro inferior operado está ligeramente elevado con una almohadilla para reducir el edema, mientras que el miembro no afectado está en una posición relajada. El tronco está alineado rectamente con una ligera elevación de la cabeza y el torso para mejorar la comodidad respiratoria, y no se observan inclinaciones laterales o rotaciones anormales. | paciente con adecuada actitud postural | Integridad integumentaria |
La cicatriz de toracotomía en el lado derecho del tórax, donde se insertó el tubo torácico, mide aproximadamente 5 cm de largo, presenta un aspecto lineal, bien cicatrizado y con bordes definidos, aunque con ligera inflamación y enrojecimiento sin secreción purulenta, y una sensibilidad leve al tacto. La cicatriz de reemplazo de cadera en la región lateral y anterior del muslo derecho, de unos 10 cm de largo, también es lineal, con una cicatrización buena y coloración rosada que se aclara, sin dehiscencias ni hematomas, aunque presenta algunas áreas de hipopigmentación y sensibilidad a la palpación con sensación de tirantez y entumecimiento. En el área del golpe en el abdomen y muslo derecho, la piel muestra hematomas visibles con coloración que varía de morado a amarillo y una leve hinchazón, sin ruptura de la piel ni abrasiones, y con dolor y sensibilidad aumentada a la palpación, pero sin signos de infección activa como enrojecimiento o secreción. | Ligera inflamación en sitios quirúrgicos y zona de golpe | Barthel | En la actualidad tiene un Barthel de 20/100 sin embargo antes del accidente tenía un Barthel de 100/100 | Paciente quien en la actualidad está totalmente dependiente para las actividades de la vida diaria | MRC | Hemicuerpo derecho: 10/30 Hemicuerpo Izquierdo 25/30 Total: 35/60 | Debilidad marcada en hemicuerpo derecho |
DESCRIPCION DE LA METODOLOGÍA Y PROCEDIMIENTO PARA APLICAR LA GUÍA:
- La guía se desarrollará en grupos de 3 estudiantes (5 grupos de 3 estudiantes y 2 grupos de 4 estudiantes).
- Cada grupo realiza la construcción del caso entiéndase por componentes (hipótesis inicial de movimiento, análisis de movimiento) durante las horas de trabajo presencial e independiente y entregarán el documento escrito donde se plasme este.
- Cada grupo construirá el caso y según la guía temática posteriormente se sustentará el análisis realizado, todo el grupo aportará a cada componente para ir construyendo de manera colectiva el análisis del caso.
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BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA:
Agamez, J. C. (2002). Cuerpo y Movimiento Perspectiva Funcional y Fenomenológica. Universidad Autónoma de Manizales, Facultad de Fisioterapia.
Cahalin, L., & DeTurk, W. (2004). Cardiovascular and Pulmonary Physical Therapy. McGraw Hill. Frownfelter, D., & Dean, E. (2006). Cardiovascular and Pulmonary Physical Therapy (4a ed.). Mosby. Ingwersen, U. (2004). Fisioterapia respiratoria y cuidados pulmonares. Barcelona: Salvat Editores. Moffat, M. (2007). Cardiovascular/Pulmonary Essentials: Applying the Preferred Physical Therapist Practice Patterns. Slack. Moffat, M. (2008). Essentials in physical therapy; musculoesqueletal essentials, applying the preferred physical therapist practice patterns. Primer edición, editorial Slack incorporated, Estados Unidos de America. Pag. 329-331. Watchie, J. (2009). Cardiovascular and pulmonary physical therapy: a clinical manual. Elsevier Health Sciences. West, J. B. (2005). Fisiología Respiratoria (Séptima edición). Panamericana. |
