Historia de Enfermería

Historia de Enfermería

Valoración del paciente

Datos personales

Nombre y apellido: M A (femenino).

Edad: 3 años y 9 meses.

Experiencias previas de hospitalización: ninguna.

Escolaridad: guardería.

Religión: padres católicos.

Grupo de convivencia: madre, padre, hermanos.

Persona con la que tiene mayor afinidad: madre.

Ingreso a la institución: Domingo 24 de Agosto de 2014.

Momento de la recolección de datos: miércoles 27 de agosto de 2014 (cuarto día de internación en el servicio de Pediatría).

Motivo de consulta: dificultad respiratoria y fiebre.

Motivo de internación/Diagnóstico: EBO + Neumonía.

Breve reseña de la situación actual: Paciente lúcida que se encuentra cursando un proceso infeccioso y bronco obstructivo. Con oxigenoterapia por cánula nasal con un flujo a 2 litros. Presenta vía periférica intermitente en MSI para medicación EV. Se alimenta VO, con diuresis y catarsis positivo.

Medicación habitual: ninguna.

Necesidades Fisiológicas

Oxigenación/Respiración y circulación:

FR= 40 x´                FC=129 x´

Sat O2= 95 % (con cánula nasal con un flujo de 2 litros).                

Disnea: Si

Cianosis: No

Relleno capilar: Bueno.

Auscultación pulmonar: Roncus.

Pulsos periféricos: presentes.

Aseo personal e integridad de los tegumentos:

Piel y mucosas: Levemente deshidratadas.

Temperatura: 38,2°C

Lesiones: Por acceso de vía periférica en MSI.

Higiene y confort: Con ayuda de su madre.

Nutrición

Peso: 21,500 Kg                

Dentición: Completa                Deglución: buena.

Tipo de alimentación: Oral.

Apetito: escaso.

Ingesta de líquidos: Menos de 1,5 litros por día.

Eliminación intestinal:

Catarsis: Positivo.

RHA: Positivo.

Eliminación urinaria: 470 ml de diuresis en el horario de 07 a 14 horas.

Sensopercepción: Orientada/ubicada en tiempo y espacio.

Actividad: limitada por la enfermedad.

Reposo y sueño: 

Hábitos: tarde y noche.

Posición: Semifowler.

Dolor: no refiere.

Indicaciones médicas:

• Salbutamol 2 puff c/4 horas por AC.
• Salbutamol 10 gotas + 3 ml de sol. Fis. C/4 horas. NBZ.
• Hidrocortisona 220 mg c/6 horas EV.
• Ranitidina 54 mg c/12 horas VO.
• Amoxicilina720mg c/8 horas VO.
• Fruticasona 1 puff de 250 mcg c/12 horas AC.

Estudios complementarios:

Rx de Tórax

EAB

Breve reseña de la patología:

EBO (episodio bronco obstructivo): Se trata de un síndrome respiratorio que se caracteriza por presentar sibilancias, taquipnea y tiraje intercostal los cuales constituyen un mecanismo de compensación ante la falta de oxígeno del organismo. Esto se debe a una obstrucción del árbol bronquial que puede ser producido por infecciones respiratorias ya sean bronquiolitis o neumonía.

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