HISTORIA DE ENFERMERÍA.
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COLEGIO UNIVERSITARIO CRUZ ROJA VENEZOLANA.
Carrera: Enfermería.
HISTORIA DE ENFERMERÍA
1 – Datos de Identificación.
Número de historia: 27.703.356
Nombres y Apellidos: Alejandra Valentina Machado Bustamante.
Nacionalidad: Venezolana.
Lugar de nacimiento: Ocumare del tuy.
Estado: Miranda
Dirección: Los valles del Tuy, altos de supino sector araguaney I
Fecha de nacimiento: 14/02/1998 Edad: 17 Estado Civil: Soltera
Grado de instrucción: 5to año
Profesión u oficio: Estudiante
2 – Fecha de ingreso:
02 de Octubre de 2015 Servicio: Piso 6 – Sala ETG 3
Cama: 02
Motivo de ingreso: Sangrado vaginal
Tacto: Vagina hipertérmica.
F.U.R.: 21/05/10
Diagnóstico médico: -Enfermedad trofoblastica Gestacional
-Vaginosis Bacteriana
3 –Antecedentes Familiares:
-Madre: Aparentemente sana.
-Padre: Aparentemente sano.
-Hermanos: Aparentemente sanos, excepto un hermano asmático.
4 --Antecedentes personales patológicos:
Varicela: NO
Sarampión: NO
Otros:
Ha perdido peso últimamente: No
Hay pérdida o ganancia de apetito: Si, ganancia.
Nauseas: No
Menarquía: 10 años.
Primera relación sexual: 15 años.
Fecha de la última menstruación: 22 de mayo
Citología: Niega citología.
Abortos: 0 Partos: 0 Cesáreas: 0
Intervenciones quirúrgicas: 0
Generales:
Niega patologías:
-Eruptivas -Diabetes -Hemorroides
-Parasitosis -Cardiopatías -Otras
-Paludismo -Cistitis
-Reumatismo -Flebitis
-Fracturas -Varices
Alergias: jabón en polvo/ niega alergia a algún medicamento
Observaciones: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5 – Eliminación.
Intestinal: Evacuaciones interdiarias.
Problemas para evacuar: No
Frecuencia de evacuación: 1 vez interdiario
Vesical: No
Problemas para orinar: No
Frecuencia de micción: 10 veces al día
Por piel: Poca sudoración.
Observación: Presenta problema de estreñimiento. Su micción es regulada con características de color amarillento y olor neutro.
6 – Actividades y Ejercicios.
Actividades diarias y normales: Caminatas
Ejercicios: Si Tipo: Caminatas
Tiempo y hora: 20 minutos
Manifestaciones anormales al ejercicio: Si (Dificultad para respirar)
Realiza por si mismo sus propios cuidados: Si
Cuál es su hobbies: Ver TV
Cuánto tiempo le dedica: 7 horas
7 – Sueño y descanso:
Problemas para dormir: Normalmente no, en el hospital si presenta problemas para dormir.
Cuantas horas y cuáles duerme: 03 o 04 horas
Se despierta frecuentemente: Normalmente no, en el hospital sí; debido al ruido de la calle.
Hábitos para dormir: No
Ayuda para dormir: No
8 – Percepción sensorial, conocimiento y comunicación:
Conoce el proceso de su enfermedad: No
Conoce la terapéutica para su enfermedad: No
Tiene problemas de audición: No visión: Si Usa lentes: No
Ayudas auditivas: No otros déficit sensoriales: olfato, gusto, tacto: No
Observaciones: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9 – Rol de interrelación:
Nro. de personas en su casa: 05 interrelación con ellos: Agradable.
Como se ha afectado la familia con su enfermedad: Preocupación por parte de la madre y el padre.
Como se resuelven los problemas en el hogar: Conversando.
Quien le cuida durante su enfermedad: Padres
Pertenece a algún grupo social: No
Cuál es su trabajo: No trabaja.
Tiene muchos amigos: Si
Tiene muchos enemigos: No.
Como se lleva con sus compañeros de trabajo: _______________________________________
10 – Sexualidad – reproducción:
Nro. de hijos: 0 Planes para sus hijos: _____________________________________
Planifica su familia: NO
Problemas en sus relaciones sexuales: NO
Embarazos: 0 Partos: 0 hijos vivos: 0 Muertos: 0 Abortos: 0
Hembras: ____________ varones: _____________
11 – Tolerancia al estrés:
Conoce que es el estrés: Si
Es su trabajo estresante: ___ Como maneja su estrés: Respirando profundo
Como se siente en el hospital: Fastidiada, depresión nocturna
Cambia de estado emocional frecuentemente: Si
Por qué: Por su enfermedad, por no poder estar con familiares y amigos.
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