CUESTIONARIO DE LA VISION PARA NIÑOS –EXTENDIDO

CUESTIONARIO DE LA VISION PARA NIÑOS –EXTENDIDO

Favor de llenar este cuestionario cuidadosamente.

Cita: Día____________________________Fecha______________Hora_____________

Nombre del paciente_______________________________________________________

INFORMACIÓN GENERAL

¿Fue usted referido a nuestra oficina?    Si______      No______

Si es si ¿A quién podemos agradecer por esta referencia?_________________________

Teléfono________________Dirección:_________________________________________

Nombre completo del niño(a):_________________________________Masculino__ Femenino__ Fecha de nacimiento:_______________ Edad:_______Años___Meses___

Nombre y dirección de la Escuela ____________________________________________

Grado:____Maestro(a):____________________Encargado(a) Salud Escolar__________

Director:_______________________________________________

¿Tiene su niño miedo, especialmente a los doctores? ________________________

Mano dominante del niño (circule) derecha  o izquierda.

¿Se le ha  guiado el uso de la mano?  Si_____    No____

Favor de mencionar nombres y fechas de nacimiento de su familia.

NOMBRE

Padre/tutor__________________________________Fecha Nac.___________________

Madre/tutor_________________________________Fecha Nac.____________________

Hermano (a)_________________________________Fecha Nac.____________________

Hermano (a)_________________________________Fecha Nac.____________________

Hermano (a)_________________________________Fecha Nac.____________________

Hermano (a)_________________________________Fecha Nac.____________________

PERSONA RESPONSABLE DE LA INFORMACIÓN

Dirección particular__________________________Ciudad_________________C.P.___

Teléfono:_____________________Teléfono de oficina____________________________

Ocupación del Padre/tutor:______________________Teléfono Cel. ________________

Dirección de oficina_______________________Ciudad_________________C.P.______

Ocupación Madre/tutor: ________________________Teléfono of._________________

Dirección del trabajo.______________________Ciudad:________________C.P.______

¿Cuenta usted con seguro de gastos médicos mayores? Si____   No____

Si es si ¿A cargo de quién?_______________________Póliza #_____________________

Nombre del asegurado______________________________________________________

CURP No____________________________ Licencia de conductor_________________

HISTORIA  MÉDICA

Nombre del pediatra__________________________Fecha de ultima evaluación______

¿Porqué razón?____________________________________________________________

Resultados y recomendaciones______________________________________________

Estado de salud actual del niño(a)____________________________________________

Medicamentos que usa actualmente, incluyendo vitaminas y suplementos:__________

¿Para qué condición(es)?____________________________________________________

Vacunas que el niño ha recibido:_____________________________________________

        Vacuna tipo_________________________Fecha_____________________

Vacuna tipo_________________________Fecha_____________________

Vacuna tipo_________________________Fecha_____________________

Vacuna tipo_________________________Fecha_____________________

¿Alguna  reacción  a la vacuna(s)? Si___ No____ Si es si, explique:_________________

Mencione las enfermedades, caídas, fiebres altas, etc.:

Edad                            Severa                             Suave                     Complicaciones

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Su niño es generalmente  saludable?  Si_____   No____

Si es no, explique:__________________________________________________________

¿Tiene algún problema crónico como infección de oído, asma, fiebre alta, alergias?

Si___ No____ Si es si, por favor mencione:_____________________________________

¿Se le ha realizado alguna evaluación neurológica , Si____ No____

¿Se le ha realizado alguna evaluación psicológica? –Si------- No-----

Por quién? _____________________ Resultados y recomendaciones_______________

_________________________________________________________________________

¿Se le ha realizado alguna evaluación de terapia ocupacional? Si___ No ____

¿Por quién? Resultados y recomendaciones: ____________________________________

_________________________________________________________________________

¿Cuenta con algún historial de lo siguiente? ( Favor de verificar si hay algún historial)

                              Paciente    Familia      Quien

Diabetes                ______      ______       _____

Ojo cruzado o      

“Hacia fuera”       ______      ______       _____

Desbalance de          

Cromosomas         ______      ______       _____

Glaucoma             ______      ______       _____

                                                  Paciente    Familia      Quien

Presión arterial                         ______      ______       _____

...