Formalismos

INTRODUCCIÓN

La fiebre tifoidea es una enfermedad infecciosa aguda, febril, que se conoce también con el nombre de fiebre entérica, es producida por Salmonella typhi, se adquiere al ingerir agua o alimentos contaminados, es de curso prolongado, puede tener complicaciones graves como la perforación intestinal, se dispone de varios paraclínicos para el diagnóstico como el hemocultivo y mielocultivo.

ETIOLOGÍA

La S. Typhi es un bacilo gramnegativo, flagelado, no encapsulado, no esporulado y aeróbico (anaerobio facultativo), cuenta con el antígeno O (somático), H (flagelar) y el antígeno Vi.

EPIDEMIOLOGÍA

La fiebre tifoidea se observa más en edad escolar y adolescentes, es excepcional en lactantes y poco frecuente en preescolares. Debido a que los seres humanos son el único reservorio natural de S. Typhi, es necesario el contacto directo o indirecto con una persona infectada (enferma, o portadora crónica) para que se produzca la infección. La forma más frecuente de transmisión es la ingestión de alimentos o de agua contaminada por heces humanas; se observan brotes transmitidos por el agua debidos a saneamiento deficiente y a transmisión fecal-oral directa por la mala higiene personal, especialmente en países en vías de desarrollo. La incidencia ha disminuido notablemente en los países desarrollados; en USA aproximadamente el 65% de los casos son el resultado de viajes internacionales habitualmente implicados los viajes a Asia, América Central y del Sur (especialmente México).

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Es típica la hiperplasia de las placas de Peyer con necrosis y descamación del epitelio que las recubre y producción de úlceras. Puede haber hemorragias; perforación, ya que la lesión inflamatoria penetra hasta la muscular y la serosa del intestino. Los ganglios linfáticos mesentéricos, el hígado y el bazo están hiperémicos y generalmente muestran áreas de necrosis focal. El hallazgo predominante es la hiperplasia del tejido reticuloendotelial con proliferación de mononucleares. También puede observarse inflamación en forma de abscesos localizados, neumonía, artritis séptica, osteomielitis, pielonefritis y meningitis.

PATOGENIA

Para producir el síndrome de fiebre tifoidea es necesaria la invasión de la sangre por S. Typhi, el tamaño del inóculo necesario para causar la enfermedad es de entre 105 y 109 bacterias. La Salmonela typhi penetra por la boca, se multiplica en el intestino delgado durante 3-4 días, tras anclarse a las microvellosidades del ribete en cepillo del ileon, las bacterias invaden el epitelio intestinal, aparentemente a través de las placas de Peyer. Los gérmenes son transportados a los folículos linfoides intestinales, en donde se multiplican en el interior de las células mononucleares. Los monocitos transportan estos microorganismos a los ganglios linfáticos mesentéricos. Los gérmenes alcanzan después el torrente sanguíneo a través del conducto torácico, causando una bacteriemia transitoria. Las bacterias circulantes penetran en las células reticuloendoteliales del hígado, bazo y médula ósea. La vesícula biliar es especialmente susceptible a la infección, tanto a través de torrente sanguíneo, como por la vía biliar. Se cree que la endotoxina circulante, un componente lipopolisacárido de la pared celular bacteriana, causa la fiebre prolongada y los síntomas tóxicos de la fiebre.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El periodo de incubación suele ser de 7-14 días, pero puede variar entre 3-30 días, dependiendo de la magnitud del inóculo ingerido. Las manifestaciones clínicas de la fiebre dependen de la edad: Niños de edad escolar y adolescente: El comienzo de los síntomas es insidioso, a lo largo de 2-3 días se presentan los síntomas iniciales de fiebre, malestar, anorexia, mialgias, cefalea y dolor abdominal, puede haber una diarrea de la consistencia del puré de guisantes, en fases posteriores se hace más llamativo un estreñimiento. Las náuseas y los vómitos son infrecuentes y sugieren la existencia de una complicación, en especial si aparece en la segunda o tercera semana. Puede haber tos y epistaxis . la fiebre que asciende en escalera se hace continua y elevada en el plazo de una semana, alcanzando con frecuencia los 40°C.

Durante la segunda semana de la enfermedad, existe fiebre elevada mantenida y la fatiga, anorexia, tos y los síntomas abdominales aumentan de intensidad. El paciente acude con una enfermedad aguda, desorientado y aletargado, puede haber delirium y estupor. En la exploración puede detectarse bradicardia, hepatomegalia, esplenomegalia y distensión abdominal con dolor difuso a la palpación. Aproximadamente en el 50% de los pacientes aparece un exantema maculoso (roséola) o maculopapuloso hacia el 7° ó 10° día. Las lesiones son habitualmente discretas, eritematosas, de 1 a 5 mm de diámetro, están discretamente elevadas y palidecen con la presión; aparecen en brotes en la parte inferior del tórax y el abdomen y duran 2-3 días, al curarse dejan un ligero color marrón en la piel. En la auscultación del tórax pueden escucharse roncus y estertores dispersos.

Lactantes y niños pequeños (<5 años): En este grupo de edad es rara la fiebre entérica, aunque puede haber clínica de sepsis, la enfermedad es sorprendentemente leve en el momento de la presentación, lo que hace difícil el diagnóstico y que sea posible infradiagnosticarla. En lactantes con fiebre tifoidea demostrada por cultivo se observan cuadros de fiebre ligera y malestar, que se atribuye erróneamente a un síndrome viral. La diarrea es más común en niños pequeños con fiebre tifoidea que en los adultos, lo que conduce al diagnóstico de gastroenteritis aguda. Otros pueden presentarse con signos y síntomas de infección de vías respiratorias inferiores.

Recién nacidos: Además de su capacidad de causar aborto y parto prematuro, la fiebre entérica al final de la gestación puede transmitirse verticalmente. La enfermedad comienza habitualmente en el recién nacido a los 3 días siguientes del parto. Son frecuentes los vómitos, la diarrea y la distensión abdominal. La temperatura es variable pero puede alcanzar 40.5°C. Puede haber convulsiones, la hepatomegalia, la ictericia, la anorexia y la pérdida de peso pueden ser llamativas.

DATOS DE LABORATORIO

En el diagnóstico de fiebre tifoidea son útiles los siguientes estudios paraclínicos:

Biometría Hemática: Con frecuencia se observa anemia normocítica y normocrómica tras varias semanas de enfermedad y esta relacionada con pérdida de sangre por el intestino o con depresión de la médula ósea. Los recuentos leucocitarios

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