FRACTURAS CERRADAS

En esta guía se revisa la fractura de pelvis que es la causa más frecuente de morta- lidad asociada con fracturas cerradas.

La mayoría se producen por accidentes de tránsito, atropellos, motociclistas, pacientes proyectados fuera del vehículo y accidentes de trabajo como caídas de altura, aplastamien- to por derrumbe o maquinaria pesada.

Este tipo de traumatismo destaca entre las causas más comunes e importantes de com- plicaciones y muerte de un paciente politrau- matizado. Las fracturas de pelvis ocurren en aproximadamente 1 a 3% de todas las fractu- ras y representan el 2% de los ingresos de traumatología en el HJJA.

Frecuentemente son pacientes politraumati- zados que tienen otras lesiones:

Traumatismo craneanoencéfalico 10% Otras fracturas 7% Traumatismo urológico 7% Lesión del plexo lumbosacro 3% Politraumatizado en general 9%

Los traumatismos de pelvis cerrados tienen una mortalidad entre 10-20%. En traumatis- mos de pelvis abiertos la mortalidad excede 50%. Un impacto frontal a velocidades de 45 Km / hora o por lateral de 25 Km/hora, será suficiente para provocar fractura de pelvis.

El manejo multidisciplinario de este tipo de traumatismos a permitido reducir la mortalidad, permitir la movilización precoz, mejorar el ma- nejo de la vía aérea, disminuyendo las com- plicaciones, aliviando el dolor, disminuyendo los tiempos de hospitalización y mejorando los pronósticos de vida.

Las causas de muerte en este tipo de trauma son: • Shock hipovolémico. • Falla multiorgánica. • Sepsis.

Los factores que inciden en la mortalidad: • Lesión del complejo posterior. • Paciente con TEC. • Shock tipo III – IV de difícil manejo. • Anemia aguda. • Transfusiones múltiples.

ANATOMÍA

El anillo pelviano esta compuesto por tres hue- sos, dos componentes laterales, el hueso ilia- co (bilateral) con sus tres partes conocidas, pubis, isquium e ilium. El tercer componente es el sacrocoxis, que cierra el anillo por su parte posterior. Esta estructura le da una es- tabilidad intrínseca al anillo. Los potentes li- gamentos que unen este anillo le confieren estabilidad y a su vez flexibilidad y capacidad de absorción de impactos.

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CAPÍTULO XIV: FRACTURAS CERRADAS

Anatómicamente la pelvis se relaciona con vasos arteriales y venosos que se corren por la superficie ósea. El Plexo sacro esta conte- nido en la pelvis y varios troncos nerviosos se desplazan por fuera de la pelvis con una intima relación muscular y ósea, contiene además al recto, la vejiga, la uretra membranosa y los genitales internos en la mujer.

La articulación sacro ilíaca (complejo poste- rior) es el principal soporte posterior y está firmemente reforzada por los ligamentos sa- cro ilíacos anteriores y posteriores, iliolumba- res, sacrotuberosos y sacroespinosos.

La sínfisis pubiana y sus cuatro ramas (com- plejo anterior) tienen menor importancia en la estabilidad del anillo.

Esta estructura anatómica y su configuración espacial, le permiten a la pelvis una gran es- tabilidad, algo de elasticidad y le proporciona además una gran capacidad de absorber im- pactos. Se necesitara una desaceleración de 25 km/hora por lateral o 45 km/hora por ante- roposterior para provocar fracturas pelvianas.

Complejo sacroilíaco permite la transferencia de fuerzas desde el raquis a las extremida- des inferiores, para estabilidad pélvica se com- pone de:

Anterior: Ligamento sacroilíaco anterior. Ligamento lumbosacro lateral posterior. Ligamento sacroilíaco posterior.‘ Ligamento iliolumbar.

Piso Pélvico: Ligamento sacroespinoso, ofrece resistencia a fuerzas rotatorias externas. Ligamento sacrotuberoso, ofrece resistencia a fuerzas rotatorias de cizallamiento.

El complejo posterior corresponde al conjun- to de ligamentos más resistentes del cuerpo.

DIAGNÓSTICO

El manejo inicial de todo paciente politraumati- zado incluye el ABCDE del trauma en el mismo lugar del accidente, conjuntamente con una adecuada inmovilización y traslado del pacien- te a un centro preparado para este tipo de emergencias.

A la anamnesis: Entregada por el paciente o sus acompañan- tes o incluso los testigos, es de vital importan- cia para pensar en pelvis y proceder en con- secuencia. Sospechar las lesiones pélvicas en pacientes inconscientes o que no cooperan. Brinda una idea grafica de las condiciones en el lugar del accidente, el tipo de vehículo, la intensidad de la energía, si hubo algún falle- cido en el lugar, si salió proyectado del vehí- culo, a que altura cayo, sobre que superficie, etc. Esto permite tener un alto índice de sos- pecha del tipo de lesiones que pueden encon- trarse. Es esencial para el diagnóstico de una fractura pelviana. Las fracturas de acetábulo suelen ser producidas por accidentes de alta energía en que la fuerza se transmite al acetá- bulo en forma indirecta a través de la extremi- dad inferior. El patrón de la fractura acetabular depende de la posición de la cabeza femoral al momento del impacto, la magnitud y la direc- ción de la fuerza y calidad del tejido óseo del paciente. Las lesiones asociadas son simila- res a los que se producen en fracturas pelvia- nas, pero además es frecuente la lesión del nervio ciático. (20%).

ESTUDIO RADIOLÓGICO

La radiografía simple es la principal herramien- ta en todo paciente que se sospecha una

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fractura pelviana, por su bajo costo, fácil dis- ponibilidad y su fácil interpretación. Es de re- gla en todo paciente que ha sufrido un trau- ma de alta energía. Sobre el 90% de todas las fracturas pelvianas pueden ser adecuada- mente diagnosticadas con la radiografía sim- ple. Con una Rx AP podemos no observar la fractura pero es de norma según ATLS.

RX ANTEROPOSTERIOR De urgencia, (perpendicular) informa sobre lesiones y desplazamientos del arco anterior y posterior. Permite sospechar inestabilidad, lesiones de columna anterior y fracturas transversas de acetábulo.

RX INLET Proyección cefalocaudal a 60º. Permite ver estado de la articulación sacroilíaca, despla- zamientos anteroposteriores en sacroilíacas y pubis, arrancamientos óseos en espinas ciá- ticas, tuberosidad isquiática y sacro, fractura del sacro y asimetría del anillo pelviano.

RX OUTLET Proyección caudocefalica a 45º, permite ver migración superior o inferior de la hemipelvis, precisar fracturas o diástasis del arco ante- rior, fracturas de sacro (desplazamientos, asi- metrías de los agujeros sacros y alteración de las líneas arcuatas), ascenso o fracturas de las articulaciones coxofemorales y desplaza- miento cefálico del complejo posterior.

Evaluación de inestabilidad pelviana: Diástasis sacroilíaca mayor de 1 cm. Desplazamiento

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