Crisi De La Salud

Colombia. La crisis del sistema de salud

Escrito por Óscar Rodríguez |

A partir de la Ley 100 de 1993, la salud como servicio en Colombia plantea una dinámica que corresponde a la esencia de las Empresas Promotoras de Salud (EPS) como negocio, expresión clara de la filosofía neoliberal. Aunque el país dedica hoy más recursos relativos para el sector, la intermediación se lleva una buena tajada, en perjuicio de la calidad del servicio. Además, se niegan servicios incluidos en los parámetros establecidos (Plan Obligatorio de Salud, POS).

Hay tres problemas centrales en el sistema de salud: el primero se refiere a la baja cobertura del régimen contributivo, ligada al régimen económico vigente que no expande el empleo formal asalariado, lo precariza e impone deterioro salarial a los trabajadores (1); el segundo atañe a la limitada financiación derivada de las restricciones de "la dictadura fiscal", y el tercero corresponde a la corrupción y la débil regulación a los intereses privados, soportadas por un régimen político con fuerte presencia clientelista.

Afiliación

La evolución de la afiliación al sistema subsidiado demuestra que resultó falso el supuesto de que el empleo asalariado se expandiría tras los 'revolcones' en pro del mercado iniciados por el gobierno de César Gaviria. En el Gráfico 1 se observa que desde 2004 la afiliación del Régimen Subsidiado (RS) supera al del Régimen Contributivo (RC), y no al contrario, como se esperaba. En 2010, el RS ya representa el 47,5 por ciento del total de la afiliación (2). En este mismo año, la población pobre no cubierta por subsidios a la demanda –que hace parte de los vinculados– equivalía al 7,5%, es decir, 3.384.061 personas.

Ese comportamiento tiene efecto en la cobertura de afiliación y sobre la sostenibilidad financiera del sistema. Ya en 2008 se observaba que apenas el 23 por ciento del total de afiliados era cotizante. De ahí que cumplir con los propósitos de cobertura universal implica un mayor esfuerzo fiscal; sin embargo, ello no es una constante en el desempeño estatal. Como se observa en el Cuadro 1, entre 1994 y 1999 la tendencia de la participación de las transferencias de la nación en salud primero ascienden y luego descienden, a partir los cambios introducidos por la Ley 725 del 2001.

Al disminuir las transferencias y no avanzar en la cobertura por afiliación contributiva, o cuando se generan barreras al acceso, los gastos de bolsillo en salud pasan a representar un porcentaje importante de los ingresos (3). Tales gastos se expresan en cuotas moderadoras, copagos o compra de servicios de salud (consultas, medicamentos, procedimientos) originados por que la persona carece de afiliación al sistema o por eventos que no pertenecen al Plan Obligatorio de Salud (POS). Según la Defensoría del Pueblo, las cuotas moderadoras y copagos siguen siendo barreras de acceso a los servicios de salud (4).

Los recursos que la sociedad destinó a salud en 2010 equivalieron a 7,9% del PIB. Esos recursos provienen de cotizaciones o aportes obrero-patronales (26,50 millones de pesos de 2010), Recursos privados (19,50 millones de pesos del 2010), Recursos públicos (54,0 millones de pesos de 2010) para un total (5) de 42.066 (millones de pesos del 2010).

Limitaciones presupuestales

Sufrir los efectos de las reformas estructurales pro mercado y buscar legitimidad política distribuyendo presupuesto en las regiones donde hay bases electorales importantes determinan los patrones de gasto de los gobiernos a partir de los 90. Ante las restricciones del aumento de los ingresos tributarios, se acude a la deuda como forma de financiamiento; esta opción, además de incidir en el déficit fiscal significa entrar en la lógica de la financiarización o, como lo llama la Cepal, de dominación financiera, en que el servicio de la deuda representa una parte significativa del presupuesto. En contrapartida, se imponen restricciones al manejo presupuestal de la nación y, por supuesto, al de la salud.

Los recursos para salud se fijan en el conjunto de prioridades asignadas al presupuesto, que al final es una decisión política de los diversos sectores sociales cuyos intereses se expresan en las fuerzas parlamentarias y el Ejecutivo. Observando la ejecución presupuestal (Gráfico 2), desde cuando se definen las políticas de ajuste estructural –comienzos de los 90– se observa el peso que va ganando el servicio de la deuda. Para 1996, este rubro representaba el 16,4%. En 2006, el gasto en servicio de la deuda fue de 36,8 del total del presupuesto, y para 2011 de 23,4. Otro rasgo de la ejecución es que el servicio de la deuda supera los gastos de inversión, cuyo comportamiento se registra desde 1999; en 2006, el servicio de la deuda representó el 36,8, mientras la inversión significó sólo el 14,1. Otro componente importante del gasto estatal es el destinado al conflicto armado y el sostenimiento del orden público: Defensa y Policía, según informe de la Dirección General del Presupuesto Público Nacional (Bitácora. Cifras Presupuestales 2000-2012), participó en 2010 con el 22 por ciento y en 2011 con el 21 del total de pagos del gobierno.

Además de las restricciones presupuestales de política económica, el flujo de recursos impacta la prestación y calidad de los servicios de salud. Ejemplo, para el Régimen Subsidiado, entre el momento en que se giran los recursos de alguna fuente de financiación (SGP, Fosyga, Rentas Cedidas, Regalías, ETESA, CCF) y son registradas por la cuenta maestra del municipio y luego transferida a las EPS, transcurren unos 60 días, y para que las EPS les giren a las IPS pasan 30 días. En total, la mora toma aproximadamente 90 días (6).

Estas demoras ponen en riesgo la existencia de la red pública de hospitales y atentan contra la calidad del servicio. La deuda morosa en el Hospital Federico Lleras ascendía a 92.000 millones; en el Hospital Universitario Fernando Troconis, de Santa Marta, a 28.000 millones; en Bogotá, ocho EPS le debían a la red pública 250.000 millones, el 60 por ciento con cartera morosa de más de 365 días. Según ACESI, el monto de la deuda pública del Régimen Contributivo con las instituciones agrupadas en este gremio era de 380.000 millones (El Tiempo, edición del 7 de agosto de 2011). Una dificultad del sistema es la falta de liquidez de los hospitales públicos (7). La cartera total de las IPS ascendió a 3,5 billones de pesos, con un crecimiento promedio del 9 por ciento en el lapso 2008-2010.

Clientelización, corrupción y regulación del sistema

Con relación al

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