Historia Medica

HISTORIA NUTRICIONAL:

¿El paciente fue amamantado cuando bebé? Si / No

¿Durante cuánto tiempo fue amamantado? 0-3 / 4-6 / 7-12 / >12

¿Cuántas veces al día come el paciente?

Vegetales que contienen Almidón (Ej. Papas, batatas, camote,etc.) 0-1 / 2-3 / 4-5 / 6-7

Vegetales que no contienen Almidón (Ej. Brócoli, repollo, etc.) 0-1 / 2-3 / 4-5 / 6-7

Frutas 0-1 / 2-3 / 4-5 / 6-7

Comidas Fritas 0-1 / 2-3 / 4-5 / 6-7

Toma Sodas o Bebidas de Frutas 0-1 / 2-3 / 4-5 / 6-7

HISTORIA PSICOLOGICA:

¿Por cuántos años el paciente ha luchado con el peso? 0-1 / 2-3 / 4-5 / 6-7

¿El paciente ha hecho esfuerzos anteriormente para perder peso? Si / No

¿Ha logrado perder peso? Si / No

¿Cuántas libras ha logrado perder? 0-10 / 11-20 / 21-30 / >30

¿Se ha inscrito en algún programa formal para perder peso? Si / No

¿Qué tipo de programa? Gimnasio / dieta especial / vía internet

1350 Cleveland Street, Greenville, SC 29607 (864) 675-FITT (3488)

¿Cuáles son sus notas escolares actualmente? A / AB / BC / CD / DF

¿Ha tenido desordenes de aprendizaje? Si / No

¿Ha tenido Deficiencia de Atención con Hiperactividad (DAHA)? Si / No

¿Ha necesitado ayuda especial en la escuela? Si / No

¿Ha fracasado alguna materia, o año escolar? Si / No

¿Tiene un historial de depresión? Si / No

¿Ha tenido problemas de estado de ánimo o de ansiedad? Si / No

¿Ha tenido problemas de conducta? Si / No

HISTORIAL SOCIAL:

¿Quiénes viven en la casa? Mamá, papá, hermanos(as), otros

¿Quién prepara la comida familiar? Mamá, papá, hermanos, abuelos,

Perso nalmente

¿En cuál tienda de abarrotes compran la comida? Bi-Lo / Wal-Mart / Bloom / Publix / Otra

¿Sus padres están casados? Si / No

¿Divorciados? Si / No

¿Separados? Si / No

¿A cuál escuela asiste el paciente?

¿Cómo va el paciente en la escuela? Bien / Regular / Mal

EJERCICIOS Y ACTIVIDADES FISICAS:

¿Cuántas veces por semana, el paciente:

Participa en actividades físicas? 0-1 / 2-3 / 4-5 / 6-7

Participa en actividades físicas por 60 min. o más? 0-1 / 2-3 / 4-5 / 6-7

Cuántas horas al día el paciente:

Ve la televisión (TV)? <1 / 1-2 / 3-4 / 5 ó más

Usa la computadora? <1 / 1-2 / 3-4 / 5 ó más

Tiene el paciente un televisor en su habitación? Si / No

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