Heridas

Heridas. Conceptos generales Christian Salem Z, Juan Antonio Pérez P, Enrique Henning L, Fernando Uherek P,

Carlos Schultz O, Internos Jean Michel Butte B y Patricio González F.

RESUMEN

En la actualidad existen muchas definiciones y conductas ante los diferentes tipos de heridas, algunas con sólidas bases científicas y otras con arrastre histórico el cual, generalmente, es poco fundamentado. El propósito de este artículo es proporcionar una visión global, escrita y fotográfica del tema, que permita al médico general, evaluar y tipificar en forma expedita una determinada herida, decidir su tratamiento de urgencia y su manejo futuro. (Palabras claves/Key words: Heridas/Wound; Tratamiento/Treatment).

INTRODUCCIÓN

La literatura médica reporta abundante información sobre conceptos y normas con relación al tratamiento de las heridas, sin embargo muchas veces las conductas son discordantes e incluso constituyen un tema sobre el cual no siempre existe acuerdo entre todos los profesionales. En este artículo entregaremos algunos conceptos generales sobre las heridas, clasificaciones esquemáticas, fotografías, normas de manejo universalmente aceptadas y otras que son discutibles, tratando de aplicar estos conceptos en cada caso en particular, privilegiando siempre el buen criterio médico.

CONCEPTO

Herida es una pérdida de continuidad de la piel o mucosa producida por algún agente físico o químico.

CICATRIZACIÓN1,2

Producida una herida, acontece un conjunto de procesos biológicos que utiliza el organismo para recuperar su integridad y arquitectura, que se conocen como proceso de cicatrización y que involucra 3 fases:

1. Fase inflamatoria. Entre el primer y segundo día. Se caracteriza por una respuesta vascular y otra celular, manifestadas por vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular y aparición de leucocitos, formándose una costra que sella la herida. Durante este período, el tejido no recupera una fuerza de tensión apreciable y depende únicamente del material de sutura para mantener su aposición. 2. Fase de fibroplasia (o de migración/ proliferación). Entre el tercer y décimocuarto día. En este período aparecen los fibroblastos (células germinales del tejido fibroso) que van a formar el tejido de granulación, compuesto por sustancia fundamental y colágeno. Además, ocurre recanalización de los vasos linfáticos y se forman capilares sanguíneos. 3. Fase de maduración. Se extiende entre el 15º día hasta que se logra la cicatrización completa (6 meses a un año). El principal evento fisiológico es la epitelización y el aumento progresivo de la fuerza tensil de la piel (hasta 70 a 90% de la fuerza original). Posteriormente ocurre la remodelación del colágeno y la regresión endotelial, traducida clínicamente por disminución del color cicatrizal.

Instituto de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile. Servicio de Cirugía, Hospital Clínico Regional de Valdivia.

91 Heridas. Conceptos generales. C. Salem et al.

TIPOS DE CICATRIZACIÓN 3. Cicatrización terciaria o por tercera intención (cierre primario diferido). Existen 3 maneras de cicatrización según Este es un método seguro de reparación en el período y la forma en que ésta ocurra. heridas muy contaminadas o en tejidos muy traumatizados. El cirujano realiza un aseo 1. Cicatrización primaria o por primera prolijo de la lesión y difiere el cierre para un intención. período que va desde el tercer al séptimo Es la ideal para cualquier cirujano. Los día de producida la herida, de acuerdo a la tejidos cicatrizan por unión primaria, evolución local, asegurando así un cierre cumpliendo así las siguientes características: sin complicaciones. mínimo edema, sin secreción local, en un tiempo breve, sin separación de los bordes CLASIFICACIONES DE HERIDAS3 de la herida y con mínima formación de cicatriz. A. Según aspecto de herida.

2. Cicatrización secundaria o por segunda 1. Contusa: sin bordes netos (Figura 1). intención. 2. Cortante: con bordes netos (Figura 2). Cuando la herida no se afronta por falta de 3. Contuso cortante (Figura 3). una atención oportuna o por indicación 4. Punzante: arma blanca. médica (heridas muy sucias), se lleva a 5. Atrición: aplastamiento de un cabo un proceso de cicatrización más segmento corporal, habitualmente una prolongado y más complicado. La herida extremidad. cicatriza desde las capas profundas y desde 6. Avulsión, arrancamiento o amputación: sus bordes. Habitualmente se forma tejido extirpación de un segmento corporal de granulación que contiene miofibroblastos como es el caso de la pérdida de una y la herida cierra por contracción. falange (Figura 4). El proceso de cicatrización es lento y 7. A colgajo: tangencial a piel y unida a generalmente deja una cicatriz inestética. ésta sólo por su base (Figura 5).

FIGURA 1. Herida facial contusa con pérdida de sustancia.

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FIGURA 2. Herida cortante nasal complicada (lesión cartilaginosa).

FIGURA 3. Herida frontal contusocortante.

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FIGURA 4. Herida de mano derecha con amputación de D2 y D3.

FIGURA 5. Herida de dedo índice a colgajo (Nótese la base proximal estrecha).

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8. Abrasiva o erosiva: múltiples áreas sin epidermis, pero con conservación del resto de las capas de la piel. 9. Quemadura.

B. Según mecanismo de acción. 1. Por arma blanca. 2. Por arma de fuego. 3. Por objeto contuso. 4. Por mordedura de animal. 5. Por agente químico. 6. Por agente térmico.

C. Según si existe compromete otras estructuras no cutáneas. 1. Simples. 2. Complicadas (complejas): compromiso de vasos, nervios, cartílagos y/o músculos (Figura 2).

D. Según pérdida de sustancia. 1. Sin pérdida de sustancia. 2. Con pérdida de sustancia (Figura 1).

E. Según si penetra en alguna cavidad o compartimiento. 1. No penetrante. 2. Penetrante: cervical, torácica, abdominal, etc.

F. Según grado de contaminación 1. Limpias: menos de 6 h de evolución, con mínimo daño tisular y no penetrantes. 2. Sucias: más de 6 h de evolución, penetrantes o con mayor daño tisular. Se debe precisar que las heridas operatorias se incluyen en otra clasificación clínica, más estricta, de acuerdo a la estimación de contaminación microbiana, en 4 grados: limpia, limpia contaminada, contaminada y sucia. Esta clasificación se asocia con diferentes porcentajes en la incidencia de infección de la herida operatoria.

CONDUCTAS GENERALES4

A) ¿Cuándo derivar a un paciente? - Factores del medio ambiente. Carencia de disponibilidad

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