Caso clínico Puerperio

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El análisis de este caso clínico muestra al puerperio abordando principalmente su desarrollo primordial después del parto la cual como etapa comienza para la mujer inmediatamente después del nacimiento con duración de 40 días sea cual sea la etapa del puerperio en que la mujer se encuentre, requerirá apoyo especial de su entorno más cercano.

Con el presente documento, se busca conocer como es el proceso de ingreso de la mujer puérpera así como toda la documentación legal que el personal de enfermería debe de realizar a la mujer y al recién nacido, además de retroalimentar el cómo estructurar una valoración de forma correcta para aprender a identificar los distintos signos y síntomas de alarma tanto como otros cambios  y aspectos fisiológicos que se profundizan para que esta etapa del puerperio pueda ser llevada de manera correcta la cual debería de finalizar con una adecuada  recuperación de la madre y adaptación del recién nacido y con esto obtener datos importantes para valorar el estado de salud del recién nacido y así saber en que condiciones se encuentra y si el estado es el adecuado o se debe adecuar otras alternativas

En términos generales con la presente, tenemos la finalidad todo lo que pasa en Ginecología y Obstetricia durante la etapa de puerperio, para que así como estudiantes de enfermería y futuros profesionales encaminados en la salud nos relacionemos con dicho documentos tanto como los datos fisiológicos que puede presentar la mujer puérpera que nos indiquen algún tipo de riesgo que más adelante nos podría derivar en alguna complicación, lo cual nos permitiría darnos cuenta de los cuidados que deberíamos otorgar de forma eficiente y rápida para no comprometer de ninguna manera la etapa de puerperio y poder evitar poner en peligro las vidas del binomio refiriéndonos tanto a la mujer como al recién nacido, por lo que se busca ampliar nuestros conocimientos para aprender a actuar bajo estas circunstancias y brindar cuidados de enfermería de calidad.

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12:10 hrs

Paciente femenino de 29 años de edad que cursa primer embarazo de alto riesgo de 38.0 SDG x FUM, con FPP del 27/11/2024 ingresa al servicio de Tococirugía en turno matutino en camilla por indicación médica directa por el área de Triage Obstétrico, en compañía del profesional de enfermería, para resolución de 1era gesta de termino con trabajo de parto en fase activa, por presentar con evolución de 24 hrs un incremento de dolor abdominal intermitente obstétrico que irradia en región lumbar y que progresivamente se han hecho más intensos, dolores que fueron identificados como contracciones uterinas dolorosas de 2 x 10 “ 60 segundos con escala de EVA de 8 y expulsión del tapón mucoso.

A la exploración física, se encuentra con signos vitales materno – fetales estables sin datos de compromiso hemodinámico; por medio de las maniobras le Leopold se identifica producto único vivo con situación longitudinal, presentación cefálica con dorso hacia la derecha, actitud en flexión y libre encajamiento, fondo uterino de 30 cm con respecto sobre la sínfisis del pubis acorde a edad gestacional, FUM del 21 /02/ 2024, negando datos de vasoespasmo, movimientos fetales presentes, FCF audible con Doppler de 140 x´. Se constata la normalidad de los genitales externos fenotípicamente femeninos, modificaciones cervicales y actividad uterina compatible con trabajo de parto activo, cérvix central, blando tacto vaginal con 6 cm de dilatación, 60% de borramiento, membranas integras, pelvis de tipo ginecoide, apto para parto eutócico vaginal, se encuentra orientada en las tres esferas, actitud libremente escogida, buen aspecto de alineo, expresión fácil de dolor, escala de Glasgow de 15, pupilas isocóricas normorreflécticas, normo cefálica, piel y tegumentos hidratados, de buena coloración, mucosa oral hidratada, cuello sin ganglios palpables, conformación integra, aparato cardio respiratorio no comprometido, sin sibilancias ni estertores, RsCs de buen tono e intensidad, abdomen globoso a expensas de útero gestante sin dolor a la palpación, útero a nivel normal, sin muestra de perdidas transvaginales, presenta deformidad de manos en garra y discapacidad motora de nacimiento por extremidades no asimétricas, sin signos de edema, llenado capilar inmediato de 2 seg, pulsos palpables presentes,

Por interrogatorio directo refiere menarca con inicio a los 12 años, IVSA a los 28 años, niega antecedentes patológicos de importancia, refiere buen control de citas prenatales con 8 en total, siendo la última con fecha del 05/11/2024.

Niega cx, fracturas, toxicomanías y patologías actuales.

G: 1       P:0           C:0       A:0

Se recaban estudios de gabinete del 18/07/2024: HB de 11.7, HTO de 32.1, PLAQUETAS de 314,000, LEUCOCITOS 10.92, Grupo sanguíneo O Rh +, GLUCOSA de 80 mg/dl, a los 60 min 122 y a los 120 min 70, UREA 16.1, CREATININA 0.5, ACIDO URICO 3.2, COLESTEROL 197, TRIGLISERIDOS 140, VDRL no reactivo, PIE positiva, EGO con densidad 1010, PH 7.0, nitritos negativos, proteínas negativas, LEUCOCITOS 0 P/C bacterias escasas.

USG OBSTETRICO del 20/07/2024 muestra embarazo de 21 SDG, Producto único vivo con presentación pélvica, dorso anterior, FCF de 160 x´, 383 gr de placenta corporal posterior grado I, ILA (Índice de Líquido Amniótico) normal, género masculino.

USG OBSTETRICO del 22/10/2024 muestra EIU de 33,6 SDG por biometría fetal, FCF 143 x’, cefálico dorso a la derecha, peso de 1.951 kg, traspolado.

Constantes vitales:

• TA: 118/68 mm/Hg
• TAM: 84
• FC: 85 x´
• FR: 24 x´
• T: 36. 0 °C
• SPO2: 98%
• PESO FETAL POR FORMULA JOHNSON: 2. 945 kg
• TALLA: 1.39 mts
• PESO: 45.0 kg
• IMC: 23.3

Se inicio ayuno a las 12:00 hrs, se continua hasta post parto o según evolución del trabajo de parto.

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