Caso clínico Servicio Medicina Interna

CASO CLÍNICO Servicio Medicina Interna

Motivo de consulta

Sexo: masculino

Edad: 49 años

Paciente con antecedentes de HTA así como DM 2, que ingresa a su UMF el día 05 de marzo del 2023 a las 15:00 hrs, por referir dolor torácico y dolor precordial, momento antes de ingresar a su UMF, el paciente refirió haber sentido los oídos tapados, cefalea intensa, mareos, así como un dolor en el pecho que se iba a la garganta, indica que es la primera vez que presenta todos estos síntomas al mismo tiempo.

Una vez que ingresa a la UMF, al interrogatorio clínico, el paciente niega padecer algunas alergias, y presentó una toma de signos vitales basales:

• TA: 123/81 mmHG
• FC: 86 x’
• FR: 20 x´
• T°: 36.5 Kg
• Peso: 75 Kg
• Estatura: 162 Mts
• ECG: 15 Puntos

A la evaluación secundaria el paciente presenta:

• Con mucho dolor
• PIRRL
• PAM perfusoria
• Sin soplos
• Extremidades pélvicas sin edema

ENVÍO

Al paciente se le hace el envío al Hospital IMSS de Orizaba, bajo el diagnóstico de probable IAM, con indicaciones de:

• EKG 12 derivaciones
• Ritmo sinusal
• Y con una FC de 85 x´

TRATAMIENTO

Se le ingresa bajo ese diagnóstico inicial, el cual el tratamiento médico, fue el siguiente:

• Solución NaCl 0.9% de 5oo ml para 24 hrs
• ASA 300 mg
• Clopidrogel 75 mg
• Atorvastatina 40 mg
• Losartán 50 mg
• Buprenorfina 0.5 cc
• Dieta AHNO

DIAGNÓSTICO

Una vez realizados dichos monitoreos, se le cambia el diagnóstico a una Angina de Pecho Inestable, con pronóstico de evolución bueno.

Lo cual como intervenciones propias de enfermería tenemos:

• Soporte vital
• Detectar datos de disnea
• Detectar datos de dolor precordial
• Glucometría con EIAR
• EKG
• Reposo absoluto

Con un riesgo de caída: Bajo

Riesgo de ulceras: Bajo

Al día 06 de marzo de 2023, el paciente cursa turno matutino sin novedad, sin referir dolor, disnea o algún otro dato de alarma, sin embargo, queda pendiente un EKG por la mañana. Así como también, el paciente puede moverse por sus propios medios sin presentar alguna complicación.

PATRONES FUNCIONALES

• Percepción manejo de salud: al inicio del caso, bajo ese diagnóstico, suele presentarse esa alteración en la percepción.
• Adaptación – tolerancia al estrés: el paciente refiere que estar hospitalizado, le crea una molestia el estar “encerrado”, se estresa y de momentos, presenta periodos de ansiedad.
• Ejercicio: un esfuerzo de más puede desencadenar un ataque de nuevo

DIAGNOSTICO NANDA

00132: Dolor agudo rc agente lesivos

INTERVENCIONES NIC

• Eliminar la disminución de la ansiedad
• Manejo del dolor

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

• Posición al paciente
• Administrar fármacos
• Signos vitales
• Control de líquidos
• Orientación y prevención de factores de riesgo de caídas y PPT
• Respuesta y evaluación a escala EVA

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