Caso clínico pediatría

[pic 1]

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE MEDICINA

HISTORIA CLÍNICA DE EMERGENCIAS PEDIATRÍA

CURSO:

MEDICINA DE URGENCIAS C2P4

DOCENTE:

Dr. José Julián Contreras Carreño.

INTEGRANTES:

Cruz López, Angelo Josue

 Cornejo Gonzaga, Judith Claudy

PIURA - PERÚ

2023

HISTORIA CLÍNICA DE EMERGENCIA

Persona responsable: Rosa Zapata (madre - 34 años).        HC: 133625

Nombre del paciente: Vania Fabianne Bereche Zapata (9 años)

Teléfono: 936 550 815

TIPO DE ATENCIÓN        PRIORIDAD: (II)

Emergencia ( )        Urgencia ( X )        Común Por terceros[pic 2]

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Niega.

Alergias: Niega

Vacunas: Completas[pic 3]

MEDICACIÓN HABITUAL: No refiere

ESTADO BASAL: Paciente femenina en AREG, REH, REN, activa, afebril, ventila espontáneamente sin apoyo de oxígeno, con tos exigente, taquipnea, haciendo uso de músculos accesorios, LOTEP, que ingresa a emergencia caminando y acompañada de su madre.

SÍNTOMAS PRINCIPALES: Dificultad para respirar, dolor pleurítico, tos

S. Vitales de emergencia: PA: 90/60 mmHg FR: 28 X’ Pulso:113 X’ T°: 36,5°C SatO2: 96%

S. Vitales de área pediátrica: PA: 90/60 mmHg FR: 21 X’ Pulso:89 X’ T°: 36,2°C SatO2: 99%

PESO: 32 KG                TALLA: 136 CM                IMC: 17

Relato cronológico:[pic 4]

• Hace +/- 3 dai a emergencia, madre refiere que su menor hija “presentó una gripe la cual trato con ambroxol jarabe, además refiere que le dio panadol jarabe para la fiebre (no cuantificada)”.
• Hace +/- 2 dai a emergencia, madre refiere se agrega “dolor en pulmones y dificultad para respirar, por lo que la llevan a centro médico particular donde la nebulizan”.
• Hace +/- 1 dai, señala que “no ve mejoría, sino que cuadro empeora agregándose dolor en abdomen, más tos exigente y productiva, congestión nasal por lo que decide trasladar a su hija al servicio de urgencias de este nosocomio”.

EXAMEN CLÍNICO:        EXAMEN REFERENCIA

Cabeza: Normocéfalo, no masas, cabello largo, liso, buena implantación.

Mucosa oral: Húmeda.

Cuello: Cilíndrico, normal, móvil, no se palpan masas, no adenopatías.

S. Respiratorio: MV audible, sibilantes inspiratorios y espiratorios tenues, con roncantes, no tiraje.

S. cardiovascular: RCR de buen tono, no soplos, pulsos periféricos palpables. Abdomen: RHA presentes, B/D, no dolor a la palpación, no visceromegalias. Ap. Genitourinario: DAES.

Sist. Nervioso: Despierta        conectada con su entorno, moviliza 4 extremidades. tono y fuerza conservados, no signos meníngeos, ECG: 15 puntos.

[pic 5]

DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS:

Hipótesis principal:

• CRISIS ASMÁTICA MODERADA
• NAC

Plan Diagnóstico:

RESULTADOS DE EXÁMENES AUXILIARES:

MUESTRA: SANGRE TOTAL

...