Diagnostico, planificación y ejecución

CUIDADO DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR I:[pic 1]

DIAGNOSTICO, PLANIFICACION Y EJECUCION

TRABAJO PRÁCTICO N 7: Diagnostico, planificación y ejecución

MATERIA: prácticas de cuidado de adulto y adulto mayor I- Pedro Luro

AÑO: 2do año de enfermería

ALUMNO: Vanesa Alfaro

DOCENTE: Licenciada  D amico Maria Susana

                              DESARROLLO DEL CASO

ANAMNESIS:

Fecha y horario: 6/5/2022 15.00hs

Nombre y apellido: Mariana A.

Edad: 25 años

Sexo: femenino

Fecha de nacimiento: 7/11/1996

Lugar de nacimiento: Bahía Blanca

Estado civil: soltera

Ocupación: empleada de comercio.

MOTIVO DE LA CONSULTA:

 Paciente femenina ingresa a la institución sanitaria acompañada de su madre por presentar dolor en el flanco derecho del abdomen

.RECOLECCION DE DATOS:

FUENTE PRIMARIA: paciente

SUBEJTIVO: refiere que se siente adolorida, Tiene miedo de que empeore

OBJETIVO: también refirió que se tomó la temperatura el dia de ayer y le dio 38°C.  

FUENTE SUBJETIVO SECUNDARIA: hace 2 días “mi hija me dice que siente mucho dolor en la parte derecha de la espada y le arde al orinar”

ENTREVISTA:

1. Motivo por la cual acude a la consulta: “estoy con un dolor en la parte derecha  de la espalda”  “Me arde al orinar”
2. ¿hace cuánto días, semanas, aparecieron los síntomas?: 3 días
3. ¿es la primera vez que sucede? Si
4. ¿Cómo inicio? ¿De forma gradual o brusca? Gradual
5. Intensidad del dolor (1 a 10): 8
6. Factores que agravan o alivia el problema: “me siento mejor cuando me acuesto”

1. Antecedentes del paciente:

Enfermedad infantil: varicela

Alergia: No presenta

Hospitalización por alguna enfermedad grave: No

1. Antecedentes familiares:

Madre: hipertensa

Padre: diabetes tipo II

1. Estilo de vida:

Alcohol: no   tabaco: no  drogas: no  café: si  te: si

Dieta: refiere que no cumple con las  4 comidas del día, y que le gusta la comida rápida.

Deposiciones: normales, 1 vez al día

Patrón del sueño: refiere que duerme 7hs y que no le cuesta conciliar el sueño, últimos días disminuido

OBSERVACION:

Al comienzo de la entrevista en la primera impresión se observa que la paciente se encuentra ubicada en tiempo y espacio ,lucida, hidratada, buena higiene, buen arreglo personal, se observa  relleno capilar presente, coopera con la entrevista, se comunica de forma correcta , tiene movimientos corporales voluntarios, se observa que la paciente  muestra por su expresión signo de dolor .

EXAMEN FISICO: datos objetivos

Presión arterial: 110/80 mmhg  (normo tenso)

Frecuencia cardiaca: 70 latidos por minuto (normocardico)

Frecuencia respiratoria: 16 respiraciones por minuto (eupneico)

Temperatura: 37°C

Sat O2: 96%

Peso: 62 kilos

Medida: 1,70

CEFALO-CAUDAL:

• Piel: normal sin pigmentación
• Cabeza: normo cefálico
• Cabello: color castaño, corto, sin infección ni infestación
• Ojos: normales, simétricos, no ay presencia de alteraciones
• Fosas nasales: permeable, con escasa mucosidad, buen estado de higiene, no ay presencia de lesiones.
• Cavidad oral: labios simétricos, algunas piezas dentales con caries, sin presencia de alteraciones  
• Cuello: se palpan los pulsos arteriales (carotideo)
• Tórax: simétricos, altura normal de os hombros, movimiento respiratorio normal, sin presencia de ruidos.
• Pulmones: sin alteraciones
• Corazón: ruidos cardiacos regulares.
• Vascular: se papan todos los pulsos, buena integridad de la piel y llenado capilar en 2 segundos.
• Mamas: simétricos, no ay presencia de dolor
• Abdomen: dolor a la palpación en área localizada , flanco derecho
• Extremidades superiores e inferiores: simétricos
• Genitales: no examinada
• Musculo esquelético: no ay alteraciones en la marcha , ni disminución en la fuerza muscular
• Sistema nervioso: sin alteraciones. buen estado de conciencia, respuesta adecuada a estimulo, buena memoria.

VALORACION SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BASICAS DE VIRGINIA HERNDERSON:

OXIGENACION: No presenta tos, frecuencia respiratoria: 16 respiraciones por minuto. Tensión arterial: 110/80 mmhg. Coloración de piel, mucosas, y lechos ungueales normales.

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