Enfermeria quirúrgica para el cuidado integral del adulto y adulto mayor

MATRIZ PROCESO ENFERMERO

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE DEL PACIENTE:

Moreno Molina Wilson Patricio.  

EDAD

38 años

HCL

91716754 / 1712547213

SEXO

Masculino.

SERVICIO

Quirófano  

CAMA/SOP

12.1

DIAGNÓSTICO PREQUIRÚGICO

 Litiasis Pielica Izquierda

DIAGNÓSTICO POSQUIRÚRGICO

Ureteroscopia Flexible Izquierda + Litotricia Intracorpórea Laser + Colocación de catéter doble J

FECHA

08 de enero de 204.

RESPONSABLE

 J. Chandi Est/ENE-UCE.

2. ANTECEDENTES DEL PACIENTE

Paciente masculino de nacionalidad ecuatoriana nacido y reside actualmente en la ciudad de Quito, provincia de Pichincha. No refiere alergias, cuenta con esquema de vacunación completo.

No refiere antecedentes quirúrgicos.  

Presenta Hipertensión Arterial Diagnosticada por lo que recibe Amlodipino Vía Oral 10 mg PRN si la T/A >120/90

Paciente acude el servicio de quirófano del Hospital del IESS “Quito Sur” para la realización de una cirugía planificada de Ureteroscopia Flexible Izquierda + Litotricia Intracorpórea Laser + Colocación de catéter doble J

Paciente al examen físico lúcido, consciente y orientado en las 3 esferas (tiempo, lugar y persona); cabeza normo cefálica, pupilas isocóricas normo reactivas a la luz, mucosas semi húmedas, piezas dentales completas, sin presencia de prótesis dental, sin anormalidades a nivel torácico, región   abdominal suave, depresible no dolorosa a la palpación.

Paciente se acerca a esta casa de salud por dolor al orinar y por diagnostico prescrito Litiasis Pielica Izquierda

Medicación prescrita:

Cefuroxima Solido Oral 500 mg: Tomar 500 mg Vía Oral Cada 12 Horas Por 7 Días

Paracetamol Solido Oral 500 mg: Tomar 1 gr Vía Oral Cada 12 Horas Por 5 Días

Ibuprofeno Solido Oral 400 mg: Tomar 400 mg Vía Oral Cada 8 Horas Por 4 Días

Tamsulosina Solido Oral 0.4 mg: Tomar 0.4 mg. Vía Oral Cada Dia por 30 Días  
Omeprazol Solido Oral 20mg: Tomar 20 mg Vía Oral Cada Dia por 15 Días

Amlodipino Solido Oral 10 mg: Tomar 10 mg. Vía Oral PRN si T/A >120/90

3. SITUACIÓN ACTUAL DEL PACIENTE

Paciente masculino de 38 años con diagnóstico de Litiasis Pielica Izquierda, al momento de la valoración hemodinámicamente estable con signos vitales: Temperatura: 36. 3º, frecuencia cardiaca 78 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 17 respiraciones por minuto, tensión arterial 90/48 mmHg, saturación de oxígeno 88%. Y se realiza el chequeo de consentimiento informado, cirugía segura, registro de anestesia, registro de materiales e insumos y el SAER

Al momento permanece con Profilaxis antibiótica Cefuroxima 500 mg antes de la intervención quirúrgica

Durante el procedimiento no presenta complicaciones se realiza la Ureteroscopia flexible izquierda donde se introduce un endoscopio delgado y flexible a través de la uretra y la vejiga para llegar al uréter y al riñón se continua con la litotricia intracorpórea con láser para romper cálculos renales o ureterales utilizando energía láser al final se realiza la colocación de un catéter doble J, implica la inserción de un tubo delgado en forma de J en el uréter para drenar la orina desde el riñón a la vejiga.

El paciente post quirúrgico se encuentra en condiciones de alta para mañana con las siguientes indicaciones

• Paracetamol Tomar 1 gr Vía Oral Cada 12 Horas Por 5 Días
• Ibuprofeno Tomar 400 mg Vía Oral Cada 8 Horas Por 4 Días
• Tamsulosina Tomar 0.4 mg. Vía Oral Cada Dia por 30 Días
• Dieta baja en sal, baja en carnes rojas, ingerir 3 litros de agua al día y no consumir bebidas con gas

4. VALORACIÓN TOMANDO EN CUENTA LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON.

1. Necesidad de respirar normalmente:

Paciente a la valoración de enfermería con los siguientes signos vitales: Temperatura: 36. 3º (eutermia), frecuencia cardiaca 78 latidos por minuto (normocardia), frecuencia respiratoria 17 respiraciones por minuto (eupnea), tensión arterial 90/48 mmHg (normotensión), saturación de oxígeno 88%. Todos los valores dentro de los parámetros normales.

Respiración del tipo nasal sin uso de musculatura accesoria, no se observa disnea, tos o secreciones, a la inspección se evidencia coloración normal de las mucosas, semihidratadas e integras; no se visualiza signos de cianosis central o periférica.

Tórax simétrico, expandible sin lesiones visibles; a la auscultación cardiaca se evidencian ruidos rítmicos R1 y R2, sin presencia de soplos, en campos pulmonares se constata la presencia de murmullo vesicular sin presencia de ruidos sobreañadidos. Pulsos periféricos conservados de frecuencia e intensidad normal, con ritmo uniforme, llenado capilar <2segundos. Refiere el consumo de alcohol y tabaco de forma Ocasional (Marlboro blanco y vino), desde su juventud. Indica no consumir drogas.

1. Necesidad de comer y beber adecuadamente:

Paciente con las siguientes medidas antropométricas: Peso: 64Kg, talla: 1.65. Se obtienen el siguiente resultado de IMC: 23.53 Kg/m (normal). Se le administra NPO por razones de procedimiento invasivos (Ingreso a quirófano), pero refiere no presentar dificultad para masticar, ingerir y beber; no requiere de ayuda para alimentarse, apetito conservado con un número de 3 comidas al día (desayuno, almuerzo y merienda) durante su estancia en la unidad hospitalaria, el paciente refiere el consumo de aproximadamente 3 vasos de agua por día.

Paciente indica que en su hogar consume las 3 comidas diarias, balanceadas y bajas en grasa, evita consumir alimentos con colorantes y con altos de azúcar como las bebidas gaseosas. A la inspección se evidencia facies semi pálidas, mucosas orales y nasales semi hidratadas, piezas dentales completas, en buen estado; a la auscultación abdominal presencia de ruidos hidroaéreos disminuidos.  

Paciente permanece con una vía venosa periférica calibre #18 ubicada en miembro superior derecho por razones necesarias en el quirófano colocado el 8/1/2024

1. Necesidad de eliminar por todas las vías corporales:

Paciente con presencia de catéter doble J con la función de drenar la orina desde el riñón hasta la vejiga. Se coloca dentro del uréter para aliviar la obstrucción del flujo de orina y el medico programa el retiro del catéter doble J el 1/2/2024, además se educa sobre posibles signos de alarma; Fiebre, escalofríos, dolor intenso, malestar general, acudir por emergencia a esta casa de salud

Presenta diuresis espontanea adecuada con el uso de analgesia

Escala Visual analógica (EVA) con una puntuación de 4, dolor moderado (controlado con el uso de analgésicos) (Anexo 3).

1. Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas:

Paciente con movilidad conservada, requiere de ayuda para cubrir esta necesidad por el uso de anestesia raquídea y por el riesgo bajo de caídas

A la valoración de enfermería el paciente consciente, orientado en tiempo lugar y persona, a la inspección pupilas isocóricas normo reactivas a la luz, con tamaño de 3mm, agudeza visual se encuentra en posición decúbito supino, extremidades simétricas con las funciones de flexión extensión abducción, aducción, fuerza y tono muscular conservados.
Puede cambiar su posición a voluntad.  Paciente no refiere dolor al moverse  

Escalas de valoración:
Escala de riesgo de caídas de Morse con una puntuación de 20 puntos, riesgo bajo (Anexo 1).

Escala de coma de Glasgow con una puntuación de 15/15 (respuesta ocular 4 puntos, respuesta verbal 5 puntos, respuesta motora 6 puntos) paciente sin trauma. (Anexo 2.)

1. Necesidad de dormir y descansar:

Paciente refiere descansar aproximadamente 7 horas durante la estancia hospitalaria, indica poder conciliar el sueño de forma normal en las noches.

La calidad del sueño es satisfactoria, indica sentirse descansado al despertar, menciona no consumir ningún fármaco; comunica que cuenta con todos los insumos necesarios para cubrir esta necesidad.

1. Necesidad de usar ropas adecuadas, vestirse y desvestirse:

Paciente a la valoración de enfermería mantiene una vestimenta condicionada por su estancia hospitalaria de características cómoda y limpia, es independiente para colocarse y retirarse las prendas; las condiciones del entorno son las adecuadas para satisfacer esta necesidad.

Paciente indica que en su hogar viste de forma cómoda, acorde a su edad.

1. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los limites normales.

Paciente con una temperatura axilar de 36.3 º (eutermia).

Refiere no experimentar la sensación de frío durante su estancia hospitalaria, al momento cuenta con medios físicos para cubrir esta necesidad (cobijas), proporcionados por la unidad de salud. Afirma estar conforme con la temperatura del área en la que se encuentra.

1. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

Paciente independiente al momento de ducharse, la frecuencia de su higiene es 1 vez por día en horario variado, cepillado de dientes 3 veces por día.

A la inspección se evidencia buena implantación capilar, facies semi pálidas, cavidad oral semi húmeda, dientes en buen estado, sin presencia de xerosis, uñas en buen estado.

Presencia de vía venosa periférica ubicada en miembro superior derecho, calibre #18.  

Escalas de Valoración:

Escala para Riesgo de Úlceras por Presión de Braden con un puntaje de 22 puntos, riesgo bajo (Anexo 4).

1. Necesidad de evitar los peligros ambientales y lesionar a otras personas.

No refiere la presencia de alergias. Esquema de vacunación completo; frente a los antecedentes patológicos familiares no refiere

Sus hábitos tóxicos incluyen en consumo de tabaco y alcohol ocasional, niega antecedentes de violencia o abusos. En su hogar cuenta con un lugar de almacenamiento de elementos para primeros auxilios en caso de situaciones desafortunadas.

Medicación prescrita para esta necesidad:

• Paracetamol Solido Oral 500 mg: Tomar 1 gr Vía Oral Cada 12 Horas Por 5 Días
• Ibuprofeno Solido Oral 400 mg: Tomar 400 mg Vía Oral Cada 8 Horas Por 4 Días
• Tamsulosina Solido Oral 0.4 mg: Tomar 0.4 mg. Vía Oral Cada Dia por 30 Días  

1. Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones.

Paciente no presenta alteraciones en el lenguaje, uno de lenguaje corporal al expresarse, indica mantener una buena relación con las personas de su alrededor. Se auto concibe como heterosexual con una identidad de género masculino. No presenta antecedentes de violencia/abuso.    

1. Necesidad de vivir de acuerdo con sus propias creencias y valores.

Paciente refiere profesar la religión católica, misma que fue aprendida en el hogar desde su infancia, indica que esta creencia es parte importante de su vida debido a que todo lo que él tiene es una bendición de Dios y su vida está dedicada a él.

Con conciencia y aceptación de su situación de salud, presenta una buena adherencia terapéutica; al cuestionarle sobre su percepción sobre la muerte menciona que es una parte de la vida, es el paso a otra dimensión.

Refiere un poco incomodo ya que es la primera vez que se somete o proceso quirúrgico y desea que todo salga bien

1. Necesidad de ocupación para la autorrealización.

Menciona que su condición de salud representa un inconveniente para el cumplimiento de sus actividades laborales, pero no representa conflicto en su vida.  

Escalas de Valoración.

Índice de Barthel, para actividades de la vida diaria con una puntuación de 100 puntos, independiente (Anexo 5)  

1. Necesidad de participar en actividades recreativas. (relaciones sociales, actividades recreativas, usos del tiempo libre).

Paciente al momento no puede desempeñar actividades recreativas a causa de su condición de salud, en su vida cotidiana indica que sus actividades favoritas son caminar acompañado de su mascota, trotar, el vóley y la natación, mismas que practicaba con moderada frecuencia previo a ser intervenido quirúrgicamente.    

1. Necesidad de Aprendizaje. (enfrenta el estrés)

Paciente con nivel de instrucción superior. Refiere encontrarse bastante interesado en su estado de salud, para conocer más detalles sobre el tema recurre a su médico tratante, y la búsqueda de información en internet en caso de presentarse dudas. Refiere ser una persona curiosa con lo que a su salud respecta.

Escalas de Valoración.

Escala de Pfeiffer: estado mental cognitivo con un puntaje de 1 error. Normal. (Anexo 6).  

5.  ELABORACIÓN Y PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS: (Elaboración de diagnósticos enfermeros reales y potenciales según la taxonomía NANDA, NOC y NIC) (PES)

Diagnósticos Enfermeros reales.

• ANSIEDAD (00146) R/C Situación no familiar (Ingreso al quirófano por primera vez) E/P Expresa angustia ante el procedimiento (Preoperatorio)

• DOLOR AGUDO (00132) R/C. Agente lesivo físico (Procedimiento quirúrgico) E/P Autoinforme de intensidad del dolor usando escalas estandarizadas de valoración del dolor (Escala EVA). (Postoperatorio)

Diagnósticos Enfermeros potenciales.

• RIESGO DE LESIÓN EN EL TRACTO URINARIO (00250) R/C Uso de catéter urinario durante tiempo prolongado (Postoperatorio)
• RIESGO DE INFECCIÓN (00266) R/C procedimiento invasivo (introducción de instrumentos y la manipulación del tracto urinario).    (Postoperatorio)