Neumología

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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

Autor:

Flores Shuan Yeslyn Cielo

Curso:

Neumología

PRODUCTO ACREDITABLE FINAL

Docente:

German Mercado Ibañez

Sección: D                                

Año: 2022

HISTORIA CLINICA:01

1. ANAMNESIS:

▪  Tipo de anamnesis: Directa

▪  Tipo de información: Confiable

1. FILIACIÓN

1. Nombre: O.H.Y.
2. Fecha de Nacimiento: 20 de diciembre de 1970
3. Edad: 50 años
4. Sexo: Masculino
5. Raza: Mestiza
6. Religión: católica
7. Estado civil: Soltero
8. Ocupación: Agricultor
9. Grado de instrucción: primaria incompleta
10. Lugar de nacimiento: chiclayo
11. Procedencia: chiclayo
12. Fecha de ingreso: 19/01/2020
13. Fecha de realización de HC: 22/01/2020
14. Dirección: chiclayo

1. ENFERMEDAD ACTUAL

A. Motivo de consulta: disnea

B. Tiempo de enfermedad:  1 mese

C. Forma de inicio: insidioso

D. Curso de enfermedad: progresivo

F. Descripción cronológica y evolución:

Paciente refiere que desde hace 1 año es despedido de una minera informal en huaraz, trabajo por 30 años en mina de oro, especificamente en socabòn, un promedio de 10 horas al dia de lunes a sabado, refiere a demas que no le daban adecuados equipos de protecciòn. El motivo de su despido fue porque ya no realizaba sus funciones con la misma energia, el captaz  notaba un lento desempeño, además paciente refiere presentar desde hace 3 meses antes de su despido senzación de falta de aire a moderados esfuerzos y tos seca de manera esporadica.

1 mes antes del ingreso paciente refiere continuar con disnea a moderados esfuerzos , tos seca, se agrega hiporexai, escalofríos y sudoración nocturna.

Paciente refiere 10 dias antes del ingreso sensación de alza térmica y malestar general.

El dia del ingreso paciente con disnea a pequeños esfuerzos, fiebre , sudoración nocturna, hiporexia, dolor toraccico tipo hincada en base HTD;  baja de peso de aproximadamente 10 kg en 1 mes y tos seca .

G. Funciones biológicas

• Apetito: disminuido
• Sed: incrementada
• Sueño: Disminuido  
• Micción: Conservado
• Defecación: heces de consistencia y color normal (1 a 2 veces al día)
• Variación ponderal: 10 kg en 1 mes

1. ANTECEDENTES.

Ya referidos en enfermedad actual.

1. EXAMEN FÍSICO:

Signos Vitales:

         Fr: 30 rpm   fc: 120 lpm    PA: 90/60 mmHg  sto2: 88 % fio2: 21 %  T: 38 C.

TÓRAX Y PULMONES

• Inspección

• Tórax asimétrico,presenta hemitorax derecho abombado.
• Columna dorsal sin alteraciones.
• Tráquea situada en la línea media.
• Frecuencia respiratoria: 30  resp/min, ritmo  regular. Con  uso  de musculatura accesoria, 2 paquetes.

• Palpación:  frémito vocal abolido en tercio inferior derecho
• Percusión: matidez en tercio inferior derecho
• Auscultación: abolición de murmullo vesicular en  el tercio inferior derecho, se auscultan además crepitantes secos en hemotórax izquierdo.

RADIOGRAFIA DE TORAX:

• Velamiento de ángulo costofrénico derecho, se aprecia curva de damasou.
• Nódulos en ambos lóbulos superiores, algunos calcificados, y adenopatías
• Hilio mediastínicas calcificadas en “cáscara de huevo”

ECOGRAFÍA DE TÓRAX:

• Derrame pleural derecho de aproximadamente 600 cc

DESARROLLAR:

1. DATOS RELEVANTES:

• Paciente trabajó por 30 años en mina de oro, en un promedio de 10 horas al día de lunes a sábado, y no uso adecuados equipos de protección.
• Paciente presenta desde hace 3 meses falta de aire a moderados esfuerzos y tos seca de manera esporádica y a 1 mes antes del ingreso paciente refiere continuar con disnea a moderados esfuerzos , tos seca, y a esto se agrega hiporexia, escalofríos y sudoración nocturna.
• El ingreso del paciente es debido a la disnea a pequeños esfuerzos, fiebre , sudoración nocturna, hiporexia, dolor torácico tipo hincada en base HTD;  baja de peso de aproximadamente 10 kg en 1mes y tos seca .

1. PROBLEMAS DE SALUD

1. HIPOTESIS DIAGNOSTICA

1. PLAN DIAGNÓSTICO:

Pruebas de función respiratoria como:

• Espirometria forzada: Patrón restrictivo
• Pletismografia: Capacidad pulmonar total y los diferentes volúmenes pulmonares.
• Difusión de monóxido de carbono (Disminuido)
• AGA:

• Gradiente alveoloarterial (A-a) O2: Aumentada
• Moderada hipocapnea
• Hipoxemia evidente e hipercapnea solo en estadios avanzados.

• Prueba de Esfuerzo

• Hipoxemia de desaturación

Prueba de imagen:

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