Proceso enfermero

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombres y Apellidos:

Guerrón Simbaña Amaru Alexander

Servicio:

Pediatría

Nº de cama: 13

No. Cédula

1761582541

Archivo: 648450

Lugar de procedencia:

Ecuador/Pichincha  

Edad:

5 meses

Sexo:

Masculino

Talla:

63 centímetros

Lugar de Residencia:

Pisuli-El Condado

TRANSFERENCIA:

No procede

Dirección domiciliaria:

Pisuli-Pedro Yerovi

Religión:

No aplica

Peso:

5700 kilos

Teléfono:

0979692763

Estado civil:

Soltera

Instrucción:

Ninguna

Ocupación: Ninguna  

Enfermedad actual: Neumonía viral, desnutrición calórico-proteica  

Fecha ingreso:

07/08/2023

Hora de Ingreso:

14:17

Fecha de valoración:

15/08/2023

Estudiantes responsables: Internas Rotativas de Enfermería:

• Joselin Susana Tipantuña Guaña
• María Fernanda Reyes Tapia

ANTECEDENTES DE SALUD

DATOS ACTUALES

Madre del Recién Nacido

Antecedentes personales: no refiere

Alergias: No refiere

Antecedentes familiares: No refiere

Antecedentes quirúrgicos: No refiere

Antecedentes prenatales:

Controles prenatales: 9

Ecografías: 3

Vacunas: Influenza: 1 COVID: 3 Tétanos: 1

VIH Y VDRL: Negativo

Ácido fólico y hierro: desde el segundo mes de embarazo

Infección del tracto urinario en el primer trimestre de embarazo con tratamiento ambulatorio.

Complicaciones: Sin complicaciones

Antecedentes Natales:

Paciente nace a las 37 semanas de gestación por parto cefalovaginal, en el hospital Pablo Arturo Suarez, obteniendo recién nacido de sexo masculino vivo, APGAR 8, paciente lloro inmediatamente posterior al nacimiento permanece en el servicio de neonatología por 7 días debido a peso bajo.

Antecedentes postnatales:

Paciente se alimente con seno materno más complemento con fórmula maternizada.

Cuenta con todas las vacunas de acuerdo con el esquema del MSP para la edad, tiene carnet.

Enfermedad actual:

Madre de paciente refiere que hace 8 días presenta vómitos, tos productiva, rinorrea hialina, donde es llevado a médico particular quien prescribe amoxicilina más ácido clavulánico 3 mililitros cada 8 horas, sin embargo los síntomas continúan por lo que acude a esta casa de salud en emergencia presenta saturaciones entre 86-88 por ciento a la auscultación crepitantes bilaterales, sibilancias, taquipnea, Score Downes 3 puntos, por lo que se realiza set de rescate con broncodilatadores de acción corta y anticolinérgica además de inicio de oxígeno a bajo flujo con lo cual presenta mejoría sin embargo persiste con crepitantes y requerimiento de oxígeno por lo que se complementa estudios y se decide ingreso a hospitalización.

Valoración:

Lactante menor 5 meses se encuentra en el servicio de pediatría con signos vitales tensión arterial 80/68 milímetros de mercurio, frecuencia cardiaca 128 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 380 por minuto, temperatura 37 grados centígrados, saturación 96 por ciento con apoyo de oxígeno por cánula nasal a 0.5 litros, paciente irritable al manejo, facies rosadas, mucosas orales semihidratadas, tórax con buena expansibilidad, se alimenta con leche materna a libre demanda, buen reflejo de succión y deglución con adecuada tolerancia oral, abdomen suave depresible a la palpación, eliminaciones fisiológicas presentes, en miembro superior derecho dispositivo intravenoso permeable. Escala de Macdems 2 riesgo medio y escala de Norton riesgo mínimo.

Diagnóstico actual: Neumonía viral, desnutrición

Fecha del examen

Nombre del examen

Propósito del examen

Valores normales

Hallazgos e interpretación

07-08-2023

Biometría hemática

Verificar la composición de la sangre: glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas

Neutrófilos

(1.50-8.50) 10*3/uL

Linfocitos

(56.0-61.0) %

Monocitos

(5.20-7.00) %

Concentración corpuscular media de hemoglobina  

(28.0-31.0) gramos/decilitro

Volumen corpuscular medio (78.3-90.8) fL.

Plaquetas (210-550) 10*3/uL

Valor de leucocitos 1.15 

Interpretación: el valor de los leucocitos está por debajo del rango normal lo que puede indicar: que la persona es más propensa a enfermarse debido a las infecciones.

Valor de linfocitos 75.2 Interpretación:

Los valores de linfocitos están elevados al rango normal lo que puede indicar mayor riesgo de contraer una infección.

Valor de monocitos 11.50 

Interpretación:

Los valores de monocitos están elevados al rango normal lo que puede indicar que hay algo que está fallando en nuestro sistema inmunitario.

Valor Concentración corpuscular media de hemoglobina  

31.74

Interpretación:

El valor Concentración corpuscular media de hemoglobina  

está elevados en un 4.1 al rango normal lo que puede indicar Un nivel alto de colesterol en la sangre, anemia por deficiencia de hierro.

El valor del volumen corpuscular medio 65.5

Interpretación:

El valor del volumen corpuscular medio está bajo con relación al rango normal lo que puede indicar una anemia por deficiencia de hierro.

Valor de las plaquetas 577 10*3/uL

Interpretación:

El de las plaquetas están elevadas en relación al rongo normal lo que puede indicar una anemia ferropénica.