ANALISIS CAUZA RAIZ

DESARROLLO DE LA METODOLOGíA DE RCA.

La metodología se inicia cuando aparece un problema que, a criterio de un grupo de decisión, requiere

la aplicación de RCA.

Para fines prácticos se pensará en el RCA aplicado a la industria, sin embargo es posible realizar las

actividades relacionadas casi en cualquier ámbito que se desee.

Aún cuando no hay un acuerdo general acerca de cuáles son los pasos necesarios a seguir, la mayoría

de las investigaciones contienen al menos los siguientes tres:

• Definicion del problema

• Analisis

• Solucion(es).

1. Definición del problema

Es recomendable recolectar y organizar informacion acerca del problema la para poderlo definir

apropiadamente. Una adecuada definicón “inicial” de un problema debería responder las siguientes

preguntas:

¿Qué?

¿Cuándo?

¿Dónde?

Para ilustrar esto se retoma el ejemplo de la transferencia de auto-loaders:

Se mencionó que se generaba un reporte en el que se incluían todos los problemas encontrados en las

unidades durante el proceso de manufactura. La información contenida en el reporte era mas o menos

de esta forma:

Fecha: 7-Junio-2002

Estacion: Prueba SLT

NS Unidad: MX12345678

Descripción del Problema: No pasa la prueba

Acción correctiva: Se volvió a probar y pasó la prueba.

Lo anterior dista mucho de ser una descripción de un problema; se pudo mejorar notablemente si se

hubiese puesto algo ams de detalle, por ejemplo:

Descripción del problema:

La unidad MX12345678 reporta un error de comunicación SCSI con el código 0D45. El problema se

genera durante la prueba de lectura/escritura que se aplica al drive en la estación de SLT.

Considérense ambos casos de la descripción del problema; cada persona puede hacer la descripción de

acuerdo a sus propia percepción. Es poco común lograr consistencia en la definición de un problema de

manera rápida y no se deberían usar recursos en obtener una definición universal de un problema, lo

que es importante es entenderlo y entender sus efectos.

Definir un problema en términos de su impacto:

Como ya de dijo, la definición de un problema puede involucrar la recolección de información y esto,

muchas veces, abre la posibilidad de entrevistar al personal directamente involucrado en los procesos.

La variedad de respuestas que habrá disponibles será tan grande como la cantidad de personas

entrevistadas y es probable que cada persona describa al problema con sus propias palabras y desde su

particular perspectiva.

Cuando se expone la situación a las diferentes areas o jefaturas, se pueden encontrar también diferentes

interpretaciones de la información y, por lo tanto, diferentes puntos de vista acerca de “cual es el

problema”.

Sin embargo la manera más sencilla y rápida de definir un problema y comenzar a tomar acciones de

RCA es hacerlo mediante la identificación del impacto del mismo. Esto también proporcionará un

criterio sólido acerca de si es conveniente o no iniciar un proceso de RCA.

Típicamente el esquema siguiente funciona:

2. Análisis.

Esta etapa es crucial, se puede abordar de diferentes formas pero es recomendable que se mantengan

algunos principios intocables para el mejor desempeño:

• Enfocarse en el problema desde un punto de vista global: No solo en lo que ha provocado que el

suceso ocurra, sino también en los efectos de este y en como minimizarlos.

• Obtener toda la información posible con el objetivo de lograr un profundo entendimiento de los

sucesos y las condiciones requeridas para que estos se presentaran.

• No iniciar una cacería de brujas en busca de un culpable puesto que no se trata de culpar a

alguien sino de descubrir qué pudo llevar a “ese alguien” a actuar de cierta forma para que se

disparara el evento pero sin perder de vista que se deben eliminar las posibilidades de que “eso”

vuelva a ocurrir.

La primera actividad de esta etapa debería de ser entonces la recolección de información, para ello se

puede hacer uso de:

• Realización de entrevistas: Es importante plantear las preguntas correctas y establecer un

ambiente de empatía entre entrevistador y entrevistado. Si se hacen preguntas específicas se

deben hacer tantas como sean necesarias o se corre el riesgo de obtener solamente información

parcial.

• Tomar fotografías y muestras de las condiciones en las que se descubren los efectos del

problema, se puede hacer una analogía con una investigación policiaca en la que la escena de un

crimen se aisla completamente para que los investigadores puedan reunir toda la evidencia

posible. Toda esta evidencia provee herramientas que pueden ayudar a constatar o descartar la

veracidad de las hipotesis que surgen conforme se desarrolla la investigación.

• Revisión de documentación de los procesos, formas, instrucciones de trabajo, registros de

capacitación, etc.

• Revisión de la materia prima (proveedores) y de las especificaciones de las partes.

• Revisión de cambios. Identificar los cambios que se han hecho en cualquier parte de un proceso

y verificar su potencial influencia en los ventos ocurridos.

En esta etapa es importante también un buen entendimiento de lo que se llama “causa” y “efecto”. Las

causas se pueden “clasificar” en dos tipos generales:

Causas de condición: Se refieren a las condiciones necesarias para que un evento se sucite. El fuego

requiere de oxigeno, un material flamable y una fuente de ignición.

Causas de acción: Se refieren a aquello que debe ocurrir para que se dispare un evento. Para que se

encienda fuego ademas de las condiciones se requiere de un cerillo encendido, una chispa generada por

electrostática, una descarga léctrica, etc.

Se identifican las causas y se les respalda con evidencia (obtenida en la tarea previa).

En este punto se puede hacer uso de diferentes metodologías:

Los 5 ¿por qué?. Es una técnica my utilizada y recomendada fundamentalmente (pero no exclusiva)

para procesos de manufactura. Por su sencillez y porque provee un nivel muy aceptable de profundidad

en la definición de la causa raíz. El problema con esta técnica es que “si alguno de los ¿por qué? Se

contesta en forma errónea, toda la investigación puede

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