Evaluación AAC (Comunicación Aumentativa y Alternativa)

Dirección para correspondencia: 8525 Gibbs Dr. Suite 209, San Diego CA 92123[pic 1]

Dirección de oficina: 8665 Gibbs Dr Suite 100 San Diego, CA 92123

Teléfono: (858) 278-5420 fax: (619) 282-5133 Correo electrónico: Myoshida@ucpsd.org

Página web: www.ucpsdtechcenter.org

Evaluación AAC (Comunicación Aumentativa y Alternativa)

Antecedentes del Consumidor

Instrucciones:

Se recomienda que el individuo, la familia y los terapeutas que trabajan con el individuo, llenen el formulario con el fin de dar la mejor información posible. Si usted no tiene una respuesta a una pregunta o una sección no aplica a usted, simplemente deje esa pregunta o sección en blanco. Si tiene alguna pregunta llame al Coordinador del Programa de AAC: (858) 278-5420 ext.121

Nombre:        Fecha de Nacimiento          

Nombre de Contacto:         

Correo Electrónico:         

Teléfono: (casa)        (celular)         

Dirección:        Ciudad:        Código Postal:         

Arreglos de Vivienda:

(circule el apropiado) con familia / con cuidador / independiente / grupo base

Otra persona (s) está

Completando este formulario:         

Nombre        Relación con el consumidor

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Nombre        Relación con el consumidor

Coordinador de Caso del Centro Regional de San Diego:         

Teléfono:        #UCI de Consumidor:          

Escuela / Programa de Día / Trabajo:         

Persona de Contacto:        Teléfono:          

Contacto de Unidad CCS:        Teléfono:         

Plan de Seguro de Salud:        PPO POS   HMO        COBRA        Otro:                 Compañía de seguros:                                (ejemplo: HealthNet, Tricare / TriWest, Kaiser*)

Número de Póliza:        Grupo:         Por favor, incluya una fotocopia de todas las tarjetas de seguro médico (frente y reverso) con este cuestionario

* Tenga en cuenta: si usted tiene Kaiser Permanente como su seguro primario, o proveedor de Medi-Cal, DETÉNGASE AQUÍ. Kaiser no respetará la evaluación y las recomendaciones del UCP. Usted debe seguir el sistema interno de Kaiser de entrega de servicios. Póngase en contacto con Kaiser para una referencia a la terapia del habla para iniciar el proceso.

Medicare:        Parte A        Senior Advantage:        Kaiser* Parte B                PacifiCare[pic 3][pic 4][pic 5][pic 6]

Suplementario        Otro:          [pic 7][pic 8]

Medi-Cal:        Solo Medi-Cal[pic 9]

CCS        Localidad:        OT:        PT:          [pic 10]

Medi-Cal Administrado por…

Care 1st Partner Plan        Health Net Community Solutions[pic 11][pic 12]

Community Eldercare (St. Pauls PACE)        Kaiser Permanente*[pic 13][pic 14]

Community Health Group Partnership        Molina Healthcare of California Partner Plan[pic 15][pic 16]

IMPORTANTE: Los dispositivos de comunicación de alta calidad, aumentativa y alternativa (AAC) puede ser costoso. Algunas compañías de seguros médicos cubrirán todo, una parte o nada del costo de la obtención de uno. Le recomendamos que se comunique con un miembro del seguro / línea de información para verificar el alcance de los beneficios de su póliza de seguro. Aquí hay algunas cosas que le ayudarán:

Dispositivos AAC se consideran equipos médicos duraderos (DME) como sillas de ruedas. Pregunte por los detalles de la cantidad de DME que es cubierto por su plan, tales como:

¿Hay un límite anual o de por vida?        $          

¿Existe un monto máximo de desembolso o deducible que usted debe pagar primero? $          

¿Su plan excluye expresamente la cobertura de los dispositivos de voz?        Sí        No No lo sé

Si la persona con la que hablas está teniendo problemas para entender lo que es un dispositivo AAC comparte esta información acerca de los códigos HCPCS (Health Care Procedural Codes or “hick picks") que designan ciertas clases de dispositivos AAC y equipos relacionados. Los más comunes son HCPCS E2510, E2508, E2506, E2599 y e2512.

Médico Primario:           Dirección:[pic 17]

Teléfono:          

Especialidad:          

Fax:          

1. Antecedentes Generales del Consumidor

1. Servicios de terapia que actualmente recibe (        todos los que apliquen):[pic 18]

[pic 19]Ocupacional        [pic 20]Del Habla        [pic 21]Auditiva        [pic 22] Física Visión                Música                Otro:                  [pic 23][pic 24][pic 25]

1. Historia Médica y Antecedentes

Diagnóstico médico:         

Diagnóstico del habla:        _ Edad de inicio / diagnóstico:                 

Historial de convulsiones:         

Medicamentos (por favor especifique):

         _        _

         _        _ Cirugías: _                         

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