Manual de procedimiento, carta aval

Manual de procedimiento, carta aval

Contenido

Objetivo.        3

Alcance.        3

Responsable del proceso.        3

Áreas involucradas.        3

Carta aval        4

Requisitos para procesar una carta aval:        4

Como procesar la solicitud        4

Objetivo.

El proceso de emisiones de cartas avales, permite que las compañías de seguro autoricen los servicios médicos que se encuentras amparados bajo los beneficios generales de la póliza y que son brindados por un proveedor.

Alcance.

Las actividades relacionadas con el procesamiento de cartas avales, que permitan al asegurado a hacer uso de la póliza.

Responsable del proceso.

Departamento de Claims.

Áreas involucradas.

Departamento de Claims.

Macroproceso: proceso de emisión de cartas avales.

Carta aval

La carta aval, va a generar una autorización del servicio que el asegurado solicite ante el proveedor.

Importante: Si el asegurado tiene el deducible pendiente, la responsabilidad de pago es del asegurado, en caso contrario de no tener deducible pendiente, la responsabilidad de pago es del seguro.

Requisitos para procesar una carta aval:

Importante:

• Informe médico, debe contener fecha de los síntomas.
• Presupuesto, debe estar a nombre de la compañía de seguros si va a pagar el procedimiento, en caso de que no lo pague, debe de estar a nombre del asegurado.
• Estudios ecográficos que se haya realizado previamente.
• Validar la fecha del procedimiento que se va a realizar.

Como procesar la solicitud

Paso 1: la solicitud puede llegar por los distintos canales:

• Correo electrónico.
• WhatsApp.
• Llamada telefónica.

Donde el asegurado declara que requiere hacerse algún procedimiento, tales como:

• Exámenes médicos.
• Procedimientos quirúrgicos.
• Estudios ambulatorios.
• Terapias.
• Consultas médicas.

Generalmente, en Estados Unidos también para las consultas médicas, se requieren cartas avales a diferencia que en Venezuela que se gestionan a través de reembolso.

Paso 2: Claims Process Controller asigna un correlativo en el cuadro control y enviará un correo al Especialista Claims indicando que la solicitud está bajo un nuevo correlativo y deberá asistir la solicitud, dar acuse de recibo por los distintos canales que haya recibido la solicitud al cliente, en un plazo de tiempo de 24 horas, el Especialista Claims deberá llenar los siguientes campos del cuadro control:

• Responsable.
• Fecha de Recibo – Cunapro.
• Titular.
• Beneficiario.
• Cedula - Beneficiario.
• Parentesco.
• Tipo de Cliente.
• Póliza.
• Tipología
• Diagnostico.
• Requerimiento.
• Monto facturado.
• Fecha de Envío a la compañía.
• Estatus.
• Información Bancaria.
• Especialidad Médica.
• Observaciones – EOB.

Luego, guardará la información de la solicitud en el M del cliente, se crea una carpeta donde la misma debe tener la siguiente nomenclatura: número de correlativo, fecha, el diagnostico, CA (Carta Aval) y luego las iniciales del paciente. Así mismo, el Especialista Claims, según el tipo de servicio como pueden ser:

• Cita médica.
• Tratamiento crónico.
• Medicamentos.

En adición actualizar en la ampliación Trello: crear una tarjeta con la siguiente nomenclatura: número de póliza, el paciente, la compañía de seguros (Usar la etiqueta ya creada de las compañías de seguro e igual el estatus) y finalmente se describe el procedimiento junto con la fecha.

Paso 3: análisis para procesar una carta aval:

1. Revisar que todos los requisitos antes descritos estén completos.
2. Verificar los siguientes campos de la ficha técnica con la documentación del asegurado:

• Compañía de seguro que pertenece.
• Fecha de efectividad de la póliza.
• El plan que tiene la póliza.
• Cuál es el deducible.
• Aplica el descuento del deducible o no (Best Doctors y Vumi).
• El procedimiento será en Venezuela o en Estados Unidos.
• Si es en Estados Unidos, ver si tiene red de clínicas.
• Cuál es el país de residencia de la póliza.
• Estatus de la póliza.
• Enmiendas de la póliza, para ver si tiene exclusión o no la solicitud.

Paso 4: revisar el informe médico vs la planilla del cliente:

• Ver si la patología reportada en el informe está declarada en la planilla.
• Revisar fecha de los síntomas reportada en el informe médico está declarada en la planilla.
• Fechas de los síntomas.
• Medicamentos que se esté tomando la persona.
• Validar que la patología tenga cobertura en el condicionado de la póliza.

Importante: ver los antecedentes indicados en el informe médico, si fueron declarados en la planilla, o si están comprendidos fecha después que adquirió la póliza, todo para garantizar que el seguro no vaya a generar ninguna dificultad entre lo declarado y reportado en el informe.

Nota: en caso de que haya una condición que el asegurado no declaró, hablar con el asegurado vía telefónica, para entender por qué esa condición no fue declarada.

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