ANAMNESIS PSICOLOGICA.

ANAMNESIS PSICOLOGICA

1. DATOS GENERALES:

Nombres y Apellidos

Fecha de nacimiento

Lugar de nacimiento

Edad

Sexo

Identidad sexual

Grado de instrucción

Ocupación

Estado civil

Religión

Dirección actual

Referente(s)

Informante(s)

Lugar de entrevista

Entrevistador(a).

Fechas de entrevista

1. MOTIVO DE CONSULTA

El motivo o razón de consulta psicológica es la expresión del paciente y/o del referente por la que solicita atención. Deberá transcribir literalmente lo que el cliente le refiere y colocarlo entre comillas.

1. ANTECEDENTES y PROBLEMA ACTUAL

Es la descripción del problema que suscita o motiva la consulta; aquí se delimita y caracteriza minuciosamente las referencias en torno al problema o a la enfermedad. Se realizará una narración del problema actual;  considerando el tiempo, la forma de inicio de los signos y síntomas observados sean principales o no. Considerar antecedentes psicoterapéuticos y otros procedimientos terapéuticos (sobre todo sus resultados).

1. HISTORIA FAMILIAR

Conjunto de datos histórico familiares que ayudan a comprender la personalidad del pacientes, así como de su problemática actual. Se deben consignar datos del padre, madre, hermanos (si tuviera), Esposo (a) (si  tuviera), Hijos (si  tuviera), Otras personas que viven en el hogar (si  tuviera); y otros familiares consanguíneos y/o por afinidad, que han asumido roles significativos en el desarrollo del paciente; los datos deben referirse a la edad, salud física y psicológica, ocupación, modos de comportamiento, carácter, costumbres y las formas de interrelación y comunicación de cada uno de ellos con el paciente. Se deberá prestar mucha atención a la dinámica familiar (interrelaciones y actitudes familiares – economía de la familia); se considerará además antecedentes médicos – psicológicos familiares (Accidentes y enfermedades físicas y mentales).

1. HISTORIA PERSONAL

Prenatal

Considerar la edad de la madre y los condicionantes externos de carácter nutritivo, ambiental y emocional; así como la salud de la gestante entre otros. Tener conocimiento del número de embarazos que ha tenido la madre y si existieron  abortos previos, planificación y aceptación de embarazo.

Perinatal

Abarca el momento del parto. Tomar en cuenta la primera contracción que tiene la madre, pasando por la dilatación del cuello uterino, la expulsión del bebé, (lo que es el parto en sí) y acabando 48 horas después de dicha expulsión. Considerar la valorar de la escala de Apgar. Se verificara la presencia de depresión postparto en la madre.

Infancia, niñez temprana, niñez intermedia

Abarca desde el nacimiento hasta el inicio de la pubertad, teniendo en cuenta los hitos del desarrollo (cognitivo, motriz y socioemocional - sexual) así como el proceso de escolarización, hábitos, intereses y tiempo libre.

Incluir procesos de adaptación como cambios de residencia, institución educativa, etc. y estados de ánimos predominantes.

Adolescencia

Indagar por sus comportamientos y actitudes tanto en relación a los cambios (crisis) propios de la etapa, el manejo de estados emocionales, el ajuste social, incluyendo los procesos de adaptación (cambios de residencia, institución educativa, etc.) las relaciones  sexuales (hetero u homosexuales) y los niveles autovalorativos, críticos y actividades ocupacionales desempeñadas, juicios, apreciaciones con respecto a los valores, hábitos, intereses y tiempo libre. etc,.  También se considerarán los estados de ánimos predominantes.

Adultez temprana (juventud)  intermedia  y Adultez tardía

Anotar los cambios experimentados desde el inicio de la adultez, en orden cronológico, referentes a su adaptación social, desempeños de roles, ocupaciones y trabajos ejercidos,  relaciones con el grupo familiar, estados de ánimos predominantes, actitudes hacia las normas sociales, vida sexual, hábitos, intereses y tiempo libre.

Antecedentes médicos, psicológicos personales (Accidentes y enfermedades).

Se realizará una evaluación concisa de las enfermedades o circunstancias médicas y psicológicas más importantes que se han presentado anteriormente en el paciente, sean estas similares a la actual o de otra naturaleza, de manera que, permita al especialista, la estructuración de los datos necesarios para la explicación del problema actual.

1. ESTILO DE VIDA

Considerar el conjunto de patrones de conducta que caracterizan la manera general de vivir del individuo como: sueño, alimentación, higiene personal, uso de tabaco, alcohol y drogas, actividad física, pasatiempos.

1. HISTORIA DE LOGROS PERSONALES (académico - ocupacional, y otras áreas).

Detallar las actividades que contenga un grado de competencia o competitividad, y no solo participación. Tomar en cuenta disciplinas deportivas, artísticas e intelectuales y/o cualquier actividad en la que el paciente haya destacado, participado o mostrado algún interés, además de indagar cómo afrontó sus logros y fracasos.

Terminada la anamnesis deberá plantear hipótesis diagnósticas. (Máximo tres).

EXAMEN DEL ESTADO DE LOS PROCESOS PSICOLOGICOS

I. DATOS GENERALES

Nombres y Apellidos

Lugar de entrevista

Entrevistador(a).

Fechas de entrevista

II. APARIENCIA, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD (AL ENTREVISTADOR Y A LA ENTREVISTA)

Considerar la edad que aparenta el paciente, rasgos físicos (talla, peso, defectos físicos notorios), comportamiento motor (movimiento de las piernas, de las manos, etc.) postura y marcha (erguida, encorvada, oscilante), aspectos vertidos en la comunicación (faciales o mímicos, expresión natural o pantomima, fonético, tono de voz), vestimenta, aseo, arreglo personal y tatuajes o señas particulares, lateralidad de mano.

Analizar si existe también una congruencia entre el malestar expresado (cognitivo) y la emoción manifiesta (afectivo).

Anotar si existe alguna manifestación en el comportamiento llamativo, si es muy sumiso, demandante, si discute, se enoja, si es respetuoso, irrespetuoso, confiado-desconfiado; si muestra interés hacia la entrevista.

III. EXPLORACIÓN DE LAS FUNCIONES PSICOLÓGICAS

3.1 FUNCIONES PSÍQUICAS BASICAS

A.        Conciencia  (atención-concentración y orientación)

         Considerar vigilancia o estado de alerta (nivel de activación), claridad y lucidez de consciencia (comprensión de lo percibido y reconocimiento reflexivo) y consciencia de sí mismo (vitalidad, actividad, consistencia, demarcación, identidad, energía del sí mismo).

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