Aplicación de pruebas psicodiagnósticas a petición de la evaluadora

Historia Clínica – Psicodiagnóstico Clínico/ Integración de casos.

Evaluador(a): Andrea A. Suárez Balderas.

Fecha de evaluación: Noviembre 2014

Ficha de Identificación

Nombre: DG

Edad: 43 años  

Fecha de nacimiento: 1 de Agosto de 1971

Lugar de nacimiento: México, D.F

Lugar de residencia: México, D.F

Escolaridad: Carrera Técnica  en Comercio

Ocupación: Comerciante

Nivel socioeconómico: Medio

Religión: Católica

Estado civil: Casada

Lateralidad: Diestra

Descripción física del paciente.

DG mide 1.65 m aproximadamente, de complexión robusta, su edad aparente es acorde a la cronológica, se encuentra íntegra y aliñada. De tez apiñonada, cabello castaño claro, a los hombros y ondulado, de facciones anchas y ojos obscuros. Su vestimenta consiste en una blusa café de manga larga, pantalón negro y zapatos de piso.

Motivo de consulta.

Manifiesto: Aplicación de pruebas psicodiagnósticas a petición de la evaluadora.

Examen Mental

1. Nivel de conciencia: se encuentra alerta, mostrando consciencia de sí y de su entorno.
2. Orientación: orientado en tiempo, espacio y persona.
3. Memoria: su memoria remota, reciente e inmediata se encuentran conservadas.
4. Lenguaje: su habla es en tono medio, espontánea, con ligeras modulaciones de acuerdo a su discurso, y haciendo uso de un vocabulario entendible.
5. Sensopercepción: ausencia de ilusiones y alucinaciones.
6. Pensamiento: las respuestas de DG contestan a las preguntas de la evaluadora y van dirigidas a un objetivo mostrando coherencia en su pensamiento.
7. Juicio: DG entiende el posible resultado de su conducta, así como predecir lo que haría en situaciones imaginarias, y entiende lo que puede resultarle dañino.
8. Afectividad: DG se muestra emocionalmente estable, calmada y empática.
9. Introspección: se observa capacidad de introspección respecto a los conflictos actualmente presentes.

Actitud observada.

Durante la evaluación, DG se mostró participativa, sin dificultades para seguir instrucciones y con una actitud de colaboración. No se observaron cambios bruscos en la conducta; es decir, la actitud de DG se mostró estable y calmada, con ligeros cambios dependiendo del tema que se estaba tratando. Se logró una interacción empática con la evaluadora.

Antecedentes médicos y psiquiátricos.

La evaluada refiere no haber presentado enfermedades graves, no presentar alergias, ni haberse sometido a cirugías. Hay antecedentes de diabetes por parte de su línea materna. Actualmente, está en un tratamiento que consiste en dosis diarias de pastillas para bajar de peso.

Historia Familiar

DG nació dentro de una familia de clase media-baja, de religión católica y de estructura tradicional. Su madre, quien falleció hace siete años y con quien estaba más unida, se dedicó al hogar; su padre, trabajaba en el área de administración de una empresa hasta su jubilación. DG es la menor de seis hermanos, el mayor falleció hace dos años con quien tenía una estrecha relación; actualmente tiene mayor afinidad con su hermana G de 46 años. Ha cambiado de residencia dos veces, ocurriendo esto al casarse, lo que implicó primero vivir con su esposo en la casa de sus suegros, situación que resultó conflictiva ya que la madre de su esposo era hostil con ambos, por lo que decidieron mudarse a la casa de DG donde vivieron un tiempo mientras buscaban otro lugar que actualmente es su casa actual.  Tiene dos hijas pero sólo vive con su esposo y su hija menor (J) ya que la mayor (L) ya se casó, con la que considera ser más unida, y de la cual tiene un nieto de dos años; por otra parte, la relación con su hija J es buena pero comenta que ésta no le permite involucrarse tanto en su vida a comparación de su hija mayor. Ella y su esposo son quienes se encargan de la economía familiar.

Familiograma.

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Historia del Desarrollo

1. HISTORIA DE EMBARAZO Y PARTO: DG no fue planeada, nació por parto natural, a término, atendido en medio hospitalario y sin complicaciones.

1. HISTORIA POSTNATAL: DG comenta no recordar si fue amamantada o no pero si recuerda haber usado biberón; gateó, después caminó y habló a los dos años. Dormía y comía bien pero su hermana mayor era quien le daba de comer ya que comenta que su madre generalmente estaba ocupada haciéndose cargo de todos sus hijos incluyendo ella; comenta no haberle costado controlar sus esfínteres pero no recuerda a qué edad lo logró; necesitaba agarrar la mano de su madre para poder dormir. Comenta también ser ‘la consentida’ de la familia.

1. HISTORIA PREESCOLAR: DG ingresó a la escuela a los 4 años sin haber tenido dificultades ante eso, considera que fue una niña tranquila, le gustaba jugar a las muñecas.

1. HISTORIA ESCOLAR: DG siempre fue a escuelas públicas; prefería los juegos grupales con sus hermanos y amigos. Comenta no haber tenido problemas académicos hasta sexto de primaria pero no recuerda el motivo por el cual sucedió esto.

1. ADOLESCENCIA: El ingreso a la secundaria le costó trabajo debido al cambio que esto implicó, pero con el apoyo de sus hermanos mejoró tal situación; además, menciona haber tenido periodos de rebeldía donde no obedecía ni cumplía con sus labores en casa por preferir salir con sus amigos. En esta etapa tuvo su primer noviazgo que duró 5 meses aproximadamente, posteriormente tuvo otro novio con el que duró cuatro meses y con el cual tuvo una relación conflictiva; después, tuvo otro noviazgo de meses pero no recuerda mucho de dicha relación. Al terminar la secundaria, ingresó a la carrera técnica en comercio donde conoció a una amiga que le presentó a su actual esposo, con el que comenzó una relación formal a sus 17 años y con quien inició su vida sexual.

Pautas de ajuste de la vida adulta.

        A los 18 años, DG obtuvo su primer trabajo como secretaria donde estuvo ocho meses debido a que prefirió abandonarlo para casarse y formar una familia con L quien en ese entonces tenía 20 años. Los padres de DG no querían que se casara con L pero terminaron por aceptarlo; posteriormente, DG quedó embarazada de su primera hija y después de tres años, volvió a trabajar como cajera pero sólo duró un año en dicho trabajo. DG uso anticonceptivos durante varios años pero fue siete años después de su primer embarazo que volvió a embarazarse de su segunda hija, y al poco tiempo de esto volvió a casarse con su esposo, pero ahora por la Iglesia. Después, comenzó a involucrarse en el negocio familiar de su esposo, en el cual continúan ambos laborando pero ahora de manera independiente, siendo esto de su agrado ya que comenta se dedican a las ventas.

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