Caso clínico síndrome depresivo

Historia clínica psiquiátrica

Nombre: Zoraida Maria cerpa

Sexo: femenina.

Edad: 63 años.  

Lugar y fecha de nacimiento: 15/03/1957, San Fernando, Estado Apure

Raza: Blanca.

 Religión: Cristiana

Edo civil: Viuda

Ocupación: Ama de casa

Domicilio: Calle Bolivar casa nº 14

Telefono: 0247-3423565

 Tlfno en caso de emergencia: 0424-2711220 Marina Paez (sobrina)

Motivo de la consulta: “no me da hambre”

Historia de la Enfermedad Actual: Se trata de paciente femenina de 63 años de edad, natural y procedente de la localidad, quien acude a consulta el día de hoy acompañada  por familiar (sobrina) refiriendo inicio de enfermedad actual de 1 mes de evolución, caracterizado por presentar, astenia marcada, abulia y anorexia, refiere haber perdido 5 kilogramos desde hace 15 dias. Sobrina refiere que posterior a la salida de la hija del hogar la señora ha empezado a alejarse de su entorno y familiares, en ocasiones hasta se ha escuchado llorar. Motivo por el cual es traída  a este centro para estudio y tratamiento.

Antecedentes Patológicos Personales:

Hipertensión arterial de larga data controlada con losartan potásico 50mg OD y amlodipina 10mg OD

Niega hábitos tóxicos

Niega transfusiones sanguíneas

Intervenciones Quirúrgicas: histerectomia total hace 8 años

Niega Traumatismos

Antecedentes Patológicos Familiares:

Madre fallecida desconoce causa

Padre fallecido IMA

IVSA: 22 años con uso de preservativo.

No. de parejas: 2

ETS: negadas

Historia Biopsicosocial

Paciente Zoraida Cerpa, quien creció en el seno de una familia cristiana, siendo la 2da hija de 4 hermanos de padre y madre, se desarrollo normalmente. Estuvo casada con el Señor  Luis Salas quien falleció hace 20 años dejando como resultado del matrimonio una hija. Actualmente se encuentra residenciada en la calle bolívar casa n° 14 con 2 sobrinas con las que tiene buenas relaciones, estudio hasta 3er año de bachillerato donde posteriormente se abrió al ambiente laboral desempeñando la labor de secretaria; recientemente se encuentra jubilada y lleva una vida como ama de casa, En sus tiempos libres escucha la radio, mira las noticias y comparte tiempo con su familia, pasatiempos que se han vistos afectados recientemente.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas:

Síntomas generales: Presenta astenia y abulia;  No presenta fiebre, adinamia, aumento o pérdida de peso ni modificaciones del hambre.

Aparato respiratorio: No presenta rinorea, rinolalia, epistaxis, tos expectoración, disfonía, hemoptisis, vómica, cianosis, dolor torácico, ni sibilancias.

Aparato cardiovascular: No presenta palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxística, cianosis, acufenos, fosfenos, sincope, lipotimia ni edemas.

Aparato digestivo: Presenta anorexia; No presenta alteraciones de la masticación, disfagia, nausea, vomito, eructos, distención abdominal, flatulencia, hematemesis, ictericia, diarrea, constipación, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, tenesmo ni prurito anal.

Aparato renal y urinario: No presenta dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria, poliaquiuria, hematuria, piuria, coluria, urgencia, incontinencia.

Aparato genital femenino: niega secreción vaginal, ni enfermedades de transmisión sexual.

Sistema endocrino: No presenta intolerancia al frio o al calor, hipo o hiperactividad, aumento de volumen del cuello, polifagia, polidipsia, poliuria ni cambios en las características sexuales secundarias.

Sistema hematopoyético y linfático: No presenta palidez, disnea, fatigabilidad, palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias o adenomegalias.

Examen físico

Piel y anexos: Piel blanca, normopigmentada, de turgor y elasticidad conservada, no presenta cambios de coloración, prurito, ni hiperhidrosis. Mucosas húmedas y normocoloreadas.  

Faneras: uñas largas, transparentes, limpias, lecho ungueal presente, pelo castaño oscuro, de higiene conservada, grueso, normoimplantado.

Panículo adiposo: conservado

TCS: No infiltrado por edema, mixedema ni enfisema.

Exploración física y neurológica:

Signos vitales y somatometria:  

Presión arterial: 160/100 mmhg

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