DOCUMENTOS de Tipos de Informe para la Area Clinica

UNIVERSIDAD GENERAL GERARDO BARRIOS

FACULTAD DE CIENCIAS Y HUMANIDADES

LICENCIATURA EN PSICOLOGIA

EXP._______________

FECHA:_____________

DATOS GENERALES

NOMBRE: _______________________________________________        SEXO: _________________

EDAD: _____________                ESTADO CIVIL:________________        ESCOLARIDAD__________

CENTRO DE ESTUDIOS: _____________________________________________________________

OCUPACION______________________________         LUGAR DE TRABAJO:__________________

DIRECCION PARTICULAR: ___________________________________________________________

TELEFONO: __________________________

MADRE: ________________________________________        OCUPACION: _________________

PADRE: _________________________________________        OCUPACION: _________________

CONYUGE: ______________________________________        OCUPACION: _________________

No. DE HERMANOS: ___________        MAYORES: ____________        MENORES: ____________

HIJOS: ______________                HIJAS: ______________

TIPO DE FAMILIA: _________________________                RELIGION: ____________________

ASISTE A PSICOLOGO/A POR PRIMERA VEZ: _______________________________________

USA ALGUN TIPO DE MEDICAMENTO: ____________________________________________

REFERIDO PO: ________________________________________________________________

DIO LOS DATOS: ______________________________________________________________

_______________________________

                                                                                                                                              PSICOLOGA

FORMULARIO DE ADMISION

FECHA:___________________                REFERIDO POR: ___________________________________

NOMBRE: _______________________________________________        SEXO: H_____         M_____

DIRECCION: ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

TELEFONO: _______________        CEL: ______________________        TRABAJO: ______________

FECHA DE NACIMIENTO: _______________________________                EDAD: _________________

ESTADO CIVIL: _____________                CIUDADANIA: ___________        RELIGION: _____________

CENTRO DE TRABAJO: ______________________________________________________________

PERSONA DE CONTACTO: ___________________________________________________________

DIRECCION: _______________________________________        TELEFONO: ___________________

PROBLEMAS MEDICOS: _____________________________________________________________

MEDICAMENTOS: _________________________________________________________________

ULTIMO EXAMEN MEDICO. __________________________________________________________

BAJO TRATAMIENTO PSIQUIATRICO: __________________________________________________

INTENTOS DE SUICIDIO/HOMICIDIO: __________________________________________________

HISTORIA DE TRATAMIENTO DE DROGAS:_______________________________________________

PROBLEMAS LEGALES: ______________________________________________________________

D.U.I. _________________________                ARRESTOS: ______________________

CASOS PENDIENTES EN LA CORTE: _____________________________________________________

INFORMACION ADICIONAL: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

COMPROMISO DE CONFIDENCIALIDAD

Toda información concerniente a los clientes y sus record es considerada estrictamente confidencial. Ninguna información, incluida su presencia o ausencia, su obligación como clientes puede ser proporcionada sin previa autorización del cliente.

Igualmente no se puede proporcionar ninguna información ni responder a interrogantes que usando una descripción en particular, nombre u otra forma de identificación pregunten si un cliente no está o no ha estado atendiendo el programa, ya sea durante un periodo de tiempo o en una ocasión en particular.

________________________                                        _______________________

          Firma del cliente                                                        Fecha

____________________________

         Firma del psicólogo/a

CONTRATO

Yo ________________________________________________de __ años de edad, me comprometo a trabajar con _____________________________________________, psicólogo/a de ____________________________En el seguimiento para diagnóstico, con evaluación respectiva los días ___________________ a las ________ pm, am, en ______________________________________. Habiendo acordado por mutuamente lo anterior, seguidamente se dan a conocer los aspectos a tratar en el desarrollo del proceso diagnóstico, planteando lo siguiente:

Compromisos del psicólogo/a                                         Compromisos del /la paciente

_______________________________                                _________________________________

_______________________________                                _________________________________

_______________________________                                _________________________________

Normas acordadas

________________________________                                _________________________________

________________________________                                _________________________________

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