DOCUMENTOS de Tipos de Informe para la Area Clinica
Enviado por Javier Velasquez • 16 de Noviembre de 2017 • Informe • 4.161 Palabras (17 Páginas) • 242 Visitas
UNIVERSIDAD GENERAL GERARDO BARRIOS
FACULTAD DE CIENCIAS Y HUMANIDADES
LICENCIATURA EN PSICOLOGIA
EXP._______________
FECHA:_____________
DATOS GENERALES
NOMBRE: _______________________________________________ SEXO: _________________
EDAD: _____________ ESTADO CIVIL:________________ ESCOLARIDAD__________
CENTRO DE ESTUDIOS: _____________________________________________________________
OCUPACION______________________________ LUGAR DE TRABAJO:__________________
DIRECCION PARTICULAR: ___________________________________________________________
TELEFONO: __________________________
MADRE: ________________________________________ OCUPACION: _________________
PADRE: _________________________________________ OCUPACION: _________________
CONYUGE: ______________________________________ OCUPACION: _________________
No. DE HERMANOS: ___________ MAYORES: ____________ MENORES: ____________
HIJOS: ______________ HIJAS: ______________
TIPO DE FAMILIA: _________________________ RELIGION: ____________________
ASISTE A PSICOLOGO/A POR PRIMERA VEZ: _______________________________________
USA ALGUN TIPO DE MEDICAMENTO: ____________________________________________
REFERIDO PO: ________________________________________________________________
DIO LOS DATOS: ______________________________________________________________
_______________________________
PSICOLOGA
FORMULARIO DE ADMISION
FECHA:___________________ REFERIDO POR: ___________________________________
NOMBRE: _______________________________________________ SEXO: H_____ M_____
DIRECCION: ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
TELEFONO: _______________ CEL: ______________________ TRABAJO: ______________
FECHA DE NACIMIENTO: _______________________________ EDAD: _________________
ESTADO CIVIL: _____________ CIUDADANIA: ___________ RELIGION: _____________
CENTRO DE TRABAJO: ______________________________________________________________
PERSONA DE CONTACTO: ___________________________________________________________
DIRECCION: _______________________________________ TELEFONO: ___________________
PROBLEMAS MEDICOS: _____________________________________________________________
MEDICAMENTOS: _________________________________________________________________
ULTIMO EXAMEN MEDICO. __________________________________________________________
BAJO TRATAMIENTO PSIQUIATRICO: __________________________________________________
INTENTOS DE SUICIDIO/HOMICIDIO: __________________________________________________
HISTORIA DE TRATAMIENTO DE DROGAS:_______________________________________________
PROBLEMAS LEGALES: ______________________________________________________________
D.U.I. _________________________ ARRESTOS: ______________________
CASOS PENDIENTES EN LA CORTE: _____________________________________________________
INFORMACION ADICIONAL: __________________________________________________________
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COMPROMISO DE CONFIDENCIALIDAD
Toda información concerniente a los clientes y sus record es considerada estrictamente confidencial. Ninguna información, incluida su presencia o ausencia, su obligación como clientes puede ser proporcionada sin previa autorización del cliente.
Igualmente no se puede proporcionar ninguna información ni responder a interrogantes que usando una descripción en particular, nombre u otra forma de identificación pregunten si un cliente no está o no ha estado atendiendo el programa, ya sea durante un periodo de tiempo o en una ocasión en particular.
________________________ _______________________
Firma del cliente Fecha
____________________________
Firma del psicólogo/a
CONTRATO
Yo ________________________________________________de __ años de edad, me comprometo a trabajar con _____________________________________________, psicólogo/a de ____________________________En el seguimiento para diagnóstico, con evaluación respectiva los días ___________________ a las ________ pm, am, en ______________________________________. Habiendo acordado por mutuamente lo anterior, seguidamente se dan a conocer los aspectos a tratar en el desarrollo del proceso diagnóstico, planteando lo siguiente:
Compromisos del psicólogo/a Compromisos del /la paciente
_______________________________ _________________________________
_______________________________ _________________________________
_______________________________ _________________________________
Normas acordadas
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