Descripción del caso clínico: Paciente varón de 34 años

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Descripción del caso clínico

Motivo de consulta

Paciente varón de 34 años, que acude a consulta psicológica para la realización de tratamiento intensivo Psicohealth/adicciones1, recomendado por otro paciente que realizó el mismo tipo de intervención. Su demanda por la que solicita tratamiento es por dependencia de cocaína.

Antecedentes familiares

Su familia de origen la forman sus padres (el padre falleció cuando él tenía 12 años, su madre que tiene 68 años) y su hermana que es tres años mayor que él, también refiere a su tío, que es soltero y que para él “es como un padre”. Presenta antecedentes familiares de alcoholismo, en su padre, que fallece cuando él tiene 12 años y su hermana con historial depresivo y cuadros de ansiedad (no refieren nin- gún tipo de diagnóstico concreto).

Antecedentes personales

En relación a anteriores tratamientos, ha estado ingresado en una comunidad terapéutica durante seis meses, indicando que allí mismo tuvo consumos, un ingreso en un psiquiátrico y varios tratamientos ambulatorios con psiquiatras. En dos informes que facilita, se observa que añadido al diagnóstico de dependencia de sustancias aparece el de trastorno límite de la personalidad (TLP).

Historia de consumo

Su inicio en el consumo se produce a los 14 años en alcohol y tabaco. Con 21 años se va de voluntario a la legión y es ahí donde se inicia en el consumo de cannabis, cocaína y también se eleva el consumo de alcohol. Su máximo consumo se produce hace 3 años llegando a ser, según refiere de 4-5gr/día de cocaína y cerca de 2 botellas de whisky al día. En la actualidad no es capaz de precisar su consumo habitual, pero refiere que es menor al indicado anteriormente. Un dato a destacar es que reconoce tener una deuda de 1.050€ por consumo de cocaína a “un camello”

1. Nota: El Modelo Psicohealth/Adicciones se basa en un tratamiento intensivo e individual durante varios días (de miércoles a sábado) en los que está fuera de su entorno habitual (hotel por la sierra de Madrid), llevando a cabo una intervención psicoeducativa intensiva en sesiones de trabajo de mañana y de tarde con la intención de dotar al paciente de herramientas psicológicas. El objetivo es que se consoliden estos primeros cambios durante la fase de seguimiento.

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Exploración/Evaluación

A la valoración el paciente acude en un estado inadecuado en relación al aseo y cuidado personal. Desde el principio se muestra colaborador, estableciéndose un clima facilitador para la recogida de la información.

Se evidencian síntomas de haber tenido algún consumo reciente de alcohol, el cual el paciente re- conoce (afirma que una cerveza antes de llegar y el día anterior “varias cervezas y copas, sin precisar exactamente) y de cocaína que también indica que ha tenido la noche anterior a la consulta, indica “sólo fue un gramo”.

En relación al contenido del pensamiento se detectan ideas recurrentes respecto a la incertidumbre de su futuro, la “necesidad de curarme” y el daño que ha ocasionado a sus familiares. Cuestiones que son reiteradas en distintos momentos de la entrevista.

Presenta una elevada puntuación en el BDI-2 (38), lo cual muestra un posible cuadro depresivo, que se manifiesta durante la entrevista en accesos de llanto frecuentes al hablar de su situación actual, ideas autolíticas sin un plan establecido para realizarlo, “se me pasa por la cabeza que para seguir así, es mejor quitarme de en medio”.

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