ESTUDIO DE CASO CLINICO

[pic 1][pic 2]

CASO CLINICO

ROSA VALENTINA MORON COTES

JISSEL NATHALIA PAYARES

TECNICAS DE EVALUACION B

UNIVERSIDAD DE SANTANDER

2022

INTRODUCCION

     El informe psicológico es un documento que resulta de un proceso psicoterapéutico en su totalidad, este es la comunicación (escrita u oral) confidencial y científica realizada por un psicólogo a su cliente, representante legal o autoridad legal competente, de los resultados de un proceso de evaluación/intervención psicológica.

     En este informe psicológico redactaremos la situación de nuestra consultante Sara, que acudió a nosotras con el fin de llevar un proceso para cuidar su salud mental, ya que, esta ha atravesado diferentes circunstancias que le impiden llevar a cabo ciertas experiencias en su vida.

1. IDENTIFICACIÓN PERSONAL

Nombre: Sara

Edad: 34 años

Estado civil: Soltera

Ocupación: Economista

Nacionalidad: Latinoamericana

Religión: Protestante

1. MOTIVO DE CONSULTA

La consultante acude a psicoterapia porque “quiere dejar de sentirse tan mal” y quiere recuperar el control de sus sentimientos.

1. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

Fecha de inicio y duración del problema: El desencadenante inicial del problema fue la ruptura de una relación sentimental que duró varios meses, y en la que puso mucha ilusión y esperanzas. Fue ella quien tomó la decisión de no continuar esta relación, ya que sentía que él quería simplemente “pasar el rato” y no asumir ningún compromiso. Esta experiencia ha tenido un impacto emocional muy grande en Sara, ya que se le hace “mucho más difícil sobrellevar la sensación de soledad” y se siente “hundida, ha perdido el control sobre sus sentimientos”. Anteriormente ya había acudido a terapia en su país de origen, justo antes de emigrar; Sara refiere estar medicada con antidepresivos hace varios meses pero su estado anímico no ha mejorado significativamente.

Factores precipitantes: Abuso sexual entre los 7 y 8 años; Separación de sus padres, en especial de su madre a los 11 años, muerte inesperada del padre, ruptura amorosa.

Impacto de trastorno en el sujeto y la familia: El impacto que ha tenido la consultante debido a todo lo sucedido ha afectado en su calidad de vida y en sus relaciones interpersonales, ya que, afirma sentir cierto temor a que le fallen otra vez, Sara expresa que ha perdido el control de sus emociones, también que todo el tiempo se siente mal.

En su familia no ha tenido ningún impacto, debido a que Sara no le cuenta a su familia lo que le sucede, por evitar que se preocupen por ella.  

1. HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES (AMNESIS)

Personales no patológicos: Durante la terapia la consultante no menciona su historial prenatal aunque menciono que sus padres vivieron juntos únicamente unos meses, la consultante relata que en su infancia pasaba mucho tiempo en la calle con otros niños, e iba con frecuencia a la casa de una familia vecina, en la que una de las hermanas mayores se sentaba con ella a jugar o a hacer los deberes. También refiere sentirse “desprotegida” en su infancia ya que nadie se preocupaba en vigilar donde y con quien estaba; cuenta haber sido abusada entre los 5 y 7 años por los hijos menores de la familia vecina. La consultante nunca le ha contado a su familia, solo a una amiga íntima hace unos años.

En cuanto a sus actividades laborales, la consultante refiere que su entorno laboral es extremadamente exigente y competitivo, y ha ido consiguiendo ascensos y mejoras económicas, puede manejar bastante bien las relaciones con jefes y clientes, siempre desde una cierta distancia. Menciona también que es de pocas amistades, mantiene una actitud distante y algo desconfiada; suele mostrarse seria, formal y racional, poco comunicativa respecto a su vida personal. Reconoce que “observa mucho a la gente antes de acercarse”, está muy pendiente de si la otra persona “es de fiar”. Si alguien hace algo que le defrauda, “borra a esa persona de la lista” y se distancia o corta la relación.

En cuanto a su vida amorosa, la consultante menciona ser muy dependiente cuando esta con alguien y por esa razón evita las relaciones, para no salir lastimada ya que en su vida ha sufrido muchos abandonos y traumas como el abuso sexual, la separación de su madre y la muerte de su padre; en su última ruptura la consultante menciono sentirse deprimida, decepcionada y enfadada ante otro “fracaso”. Es importante añadir el logro que significaba para ella dar nuevos pasos, asumir el riesgo de mostrarse más abierta, y tener mayor experiencia en la relación con los hombres para dejar de verse frente a ellos “torpe, como una niña pequeña”, y empezar a vincularse como una mujer adulta, que desea el contacto y la intimidad con un hombre, y que decide lo que quiere.

Personales patológicos:

La consultante no menciona sufrir de alguna enfermedad patológica ni haber tenido accidentes en su vida; refiere haber estado tomando medicamentos antidepresivos y que no le estaban ayudando a mejorar.

1. HISTORIA FAMILIAR

Abuela de Sara: Antonia, 85 años 

Madre de Sara: Flor, 58 años, hija mayor de tres hermanas, tiene enfermedades físicas que limitan su movilidad y capacidad de realizar trabajo físico.

Tías de Sara: 

• Maruja 53 años, madre soltera y tiene tres hijos:

Juan 35 años

Jessica 28 años, tiene una enfermedad crónica que limita su esperanza de vida

Dulce 23 años, con un hijo de 7 años que tuvo en una relación esporádica.

• Dolores 42 años, sufre un retraso mental severo y convive en el mismo domicilio que la abuela, madre, hermana, tía y primos de Sara.

        Hermana de Sara: María, 28 años

        Padre de Sara: Luis

         Madrasta: Purificación, tres hijos con Luis:

• Alfonso, 27 años
• Pedro, 25 años
• Mónica, 22 años

         Sara es la proveedora emocional y económica de su familia materna, por el contrario, su familia paterna era más favorable económicamente hasta el día que falleció su padre que era quien se hacía cargo con su propio negocio, desde entonces Sara también aporta dinero mensual a su madrastra, ya que, esta requiere que la sustituya un poco.

...