Anamnesis

Anamnesis

Identificación del paciente

Nombre____________________________________________________

Apellido____________________________________________________

Edad__________________

Fecha de Nacimiento___________/_________________/___________________

Lugar de Nacimiento________________________________________

Raza __________________________________________

Religión __________________________________________

Estado Civil_____________________________________

Hijo(a) s_____________________

Escolaridad________________________________________

Lugar de nacimiento______________________________

Residencia Actual_______________________________

Alquila ______

Propia ________

De quien depende económicamente________________________________________________

Ya habia sido hospitalizada Si____________ No__________

Hospital _______________________________

Numero de Hospitalizaciones_________________________

Porque se hospitalizo___________________________________________________

Nombre de Doctor de cabecera__________________________________________________

Número del Doctor_______________________________________

Nombre de la persona más cerca (contacto)_____________________________________________

Numero del (contacto)_________________________________________

Procedencia

Fue usted Remitido Si_____________ No______________

Nombre del profesional que lo remitido _________________________________

Numero del profesional que lo remitido____________________________________

Llego acompaño (a) Si_____________ No___________

Nombre de la persona que lo acompaña____________________________________________

Numero de la persona que lo acompaña___________________________________________

Motivo de Consulta

Cuál es el Motivo de la consulta

Que lo ha traído aquí?

(Registrar exactamente como el paciente o una tercera persona lo dice “literal”)

Historia de la enfermedad actual

¿Cuales son los síntomas?______________________________________________________

¿Que siente?________________________________________________________________

Desde cuando se siente asi_________________

Es primera vez que le sucede Si___________ No____________

Que tan frecuente le pasa esto_____________________________

Como esto ha influido en sus actividades cotidianas___________________________________

Como le afecta esto a su cuerpo_________________________________________________

Tiene malestares? Si___________ No______________

Que tipos de malestares?__________________________________________

Como se siente usted?___________________________________________________

Como le afecta esto en sus relaciones con

Familia

Amigos

Compa Familia

Amigos

Compañeros de trabajo

Antecedentes Psiquiatricos

Ya antes habia consultado con un psiquiatra Si_____________ No____________

Nombre del doctor__________________________________________________________________

Durante cuanto tiempo estuvo en tratamiento____________________________________________

Tipo de tratamiento__________________________________________________________________

Tipo de fármaco (s) prescrito_________________________________________________________

Tipo de terapia____________________________________________________________________

Cuanto duro tiempo el tratamiento_____________________________________________________

Causas de la descontinuación del tratamiento_____________________________________________

Hospital que ingreso____________________________________________________________

Duracion de la hospitalización__________________________________

Antecedentes de Consumo de Alcohol y Drogas

Consume alcohol Si____________________ No_______________

Cada cuanto lo consume_______________________________________________

Cuanto consume del alcohol____________________________________________

Cuando toma alcohol

Reuniones Sociales

Frecuente

Presión Social

Solo

Desde cuando comenzó con el consumo de alcohol ___________________________________

Su padre o madre eran alcohólicos ________________________________________________

Se ha intoxicado con el alcohol alguna vez Si______ No_______

Ha pedido la conciencia a causa del consumo excesivo de este Si______ No_______

Acude o a acudido a grupos de auto ayuda (alcoholicos anominos) Si______ No_______

A presentado síntomas del síndrome de abstinencia Si______ No_______

Cuales han sido las consecuencias del consumo de alcohol

Trabajo

Familia

Amigos

Problemas con la ley

Consume drogas Si______ No______

Que tipo de droga (s)_________________________________________________________________

Cada cuanto consume las droga (s)_____________________________________________________

Cuando consume alcohol

Reuniones Sociales

Presión Social

Solo

Porque via suministra esta droga (s)____________________________________________________

Desde cuando consume esta droga (s)__________________________________________________

Ha perdido la conciencia por intoxicación_______________________________________________

Ha sido hospitalizado por intoxicación_________________________________________________

Ha tratado de dejar las drogas Si______ No_______

Ha presentado síntomas del síndrome de abstinencia Si______ No_______

Acude o a acudido a un grupo de auto ayuda para dejar las drogas Si______ No_______

Ha asistido a centros de rehabilitación Si______ No_______

Cuales ha sido las consecuencias del consumo de drogas

Trabajo

Familia

Amigos

Problemas con la ley

Antecedentes Familiares

Nombre de parientes cercanos ( Padres, Hermanos y Abuelos) y fecha de defunción de cualquier fallecido.

Que familiar ha padecido de algún trastorno mental?

Este busco ayuda para tratar este trastorno

Sabe usted cual fue el diagnostico de este?’

En algún momento este tuvo que ser hospitalizado a causa del trastorno?

Conoce usted el tratamiento que este se sometio?

Que tipo de tratamiento

...