Ansioliticos

Ansiolíticos, sedantes e hipnóticos

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BENZODIACEPINAS

Las BZD están entre las medicinas más corrientemente prescritas en el mundo. En el año 1985, se prescribieron 61 millones de recetas en los Estados Unidos (4% de todas las prescripciones), encontrándose seis BZD entre los 25 productos más prescritos (Ruiz, 1992).

FARMACOCINÉTICA

(Tabla 1)

• Tienen metabolismo hepático (solicitar pruebas hepáticas previas). Aunque pueden provocar inducción enzimática, este efecto es de poca significancia clínica en humanos.

• Se absorben bien por V.O. alcanzando picos plasmáticos entre los 30 minutos y las 8 horas.

• Alta biodisponibilidad y liposolubilidad.

• Atraviesan fácilmente la barrera hematoencefálica por su alta liposolubilidad (DeVane et al., 1991).

• Usar por vía I.V. en casos muy específicos.

• En caso de vía I.M., utilizar el músculo deltoides; las únicas BZD que tienen una absorción predictible por esta vía son el Midazolam y el Lorazepam.

• En sujetos obesos o en ancianos su actividad puede prolongarse por la unión a tejido graso y disminución del metabolismo hepático respectivamente (Harvey, 1985).

• Los niveles plasmáticos tienen poca correlación con la respuesta terapéutica. Esto sólo ha podido demostrarse con Alprazolam, aunque un estudio encontró pérdida de tal correlación al cabo de 8 semanas de administración (Lesser et al., 1992; Greenblatt et al., 1993).

FARMACODINAMIA

Facilitan la transmisión gabaérgica y disminuyen el recambio de algunos neurotransmisores como noradrenalina, serotonina, acetilcolina y dopamina, lo que contribuye a su efecto sedativo y ansiolítico (Harvey, 1985). Al incrementar la actividad del receptor de BZD (sitio-w), estrechamente en contacto con el complejo iónico GABAA, permiten una mayor activación de los canales de Cl- por el GABA o sus agonistas (muscimol, p.ej.), permitiendo que el ion fluya al interior de la membrana, inhibiendo la excitabilidad neuronal. También se ha sugerido un incremento en la concentración de Ca++ intraneuronal dependiente de la conductancia de K+ (Tallman et al., 1980). La modulación del complejo iónico GABAA por parte de las BZD provocan cambios en la actividad eléctrica cerebral: en la vigilia, disminuyen las ondas alfa e incrementan las delta (efecto hipnótico) y las beta (principalmente en áreas frontal y rolándica (diferente a los barbitúricos). En el sueño, incrementan la actividad beta, disminuyen la latencia de inicio y el número de despertares, disminuyen las fases 1, 3, 4 y la cantidad total de sueño REM e incrementan la fase 2 y el número de ciclos de sueño REM. Al ser suspendidas abruptamente pueden llevar a un efecto de rebote con incremento de la fase REM y presentación de pesadillas y sueños extremadamente bizarros (Ballenger, 1995).

Los receptores de BZD son de dos tipos : los w1, con alta afinidad por las betacarbolinas (péptidos endógenos) y las triazolopiridazinas como Quazepam, Halazepam y Zolpidem. Son los más comunes en el cerebelo y corteza cerebral y participan en la mediación del sueño. Los w2 influyen en la cognición, memoria y control motor. Se hallan principalmente a nivel de la corteza (acción anticonvulsivante), hipocampo y amígdala (acción ansiolítica), y en menor cantidad en el tálamo y base del cerebro (acción sedativa). Además actúan sobre los receptores presentes en el eje hipotálamo-hipófiso-adrenal, inhibiendo la secreción de ACTH, cortisol, TSH y prolactina, que se liberan en respuesta al estrés. En el cerebelo conducen a ataxia y relajación muscular (también por efecto medular); y en el procencéfalo e hipocampo tienen efectos sobre la memoria (Zorumski & Isenberg, 1991). Últimamente se ha estado trabajando en el desarrollo de agonistas parciales que posean efectos ansiolíticos, pero sin sedación ni síndrome de abstinencia como es el caso del Abecarnil (Ballenger, 1991).

INDICACIONES GENERALES

• Endoscopias, cateterismos

• Ansiedad generalizada (BZD de vida media intermedia o larga y de inicio de acción rápido).

• Preanestesia y postquirúrgicos

• Síndromes convulsivos (epilepsia) y status epiléptico (Diazepam)

• Relajantes musculares (Diazepam)

• Alcoholismo agudo (fase de abstinencia)

• Inducción y/o mantenimiento del sueño (en insomnio por ansiedad, con BZD de vida media corta y de rápido inicio de acción; también útiles en pesadillas, terrores nocturnos y sonambulismo por la disminución de la fase 4).

• Ansiedad anticipatoria en Trastorno de pánico (Alprazolam, Clonazepam, Lorazepam, Diazepam).

• Ansiedad por retirada del respirador

• Reacción aguda al estrés

• síndromes dolorosos de corta duración

• Enfermedades psicosomáticas (colon irritable)

• Agitación senil psicomotriz

• Delirium (como auxiliar de los antipsicóticos : Diazepam, Clordiazepóxido o Lorazepam I.V.)

• Reacciones distónicas agudas o mioclónicas (Diazepam, Clonazepam).

• Infarto agudo del miocardio, Diazepam, 2-10 mg, 2 a 4 veces al día (disminuye la excitación simpática protegiendo al paciente de la arritmia cardíaca súbita).

• Agitación de cualquier naturaleza (manía, psicosis...), Lorazepam I.M., Clonazepam.

EVENTOS ADVERSOS

• Laxitud muscular

• A dosis convencionales no producen efectos importantes en el sistema cardiorespiratorio; incluso en sobredosis suelen ser seguras y no producen marcada depresión respiratoria (por el incremento compensatorio del volumen corriente) siempre y cuando no se combinen con otros depresores del SNC como el alcohol (Greenblatt et al., 1977 ; Finkle et al., 1979). La depresión respiratoria y/o hipotensión y taquicardia se presentan más que todo con dosis preanestésicas de Midazolam, especialmente si se combina con grandes dosis de Fentanilo.

• Disminución de la agudeza mental y de las habilidades motoras (Las BZD se asocian a un riesgo 4.9 veces mayor de accidentalidad automotriz que el de los sujetos controles) (Skegg et al., 1979).

• Agitación paradójica (Diazepam, Clordiazepóxido)

• Sedación, somnolencia

• Potenciación de los efectos de barbitúricos o alcohol o antidepresivos.

• Púrpura no trombocitopénica

• Fotosensibilidad (visión borrosa)

• Despertar prematuro con insomnio de rebote (Triazolam, Midazolam).

• Ataxia con dosis altas o en ancianos y mayor riesgo de caídas (el riesgo se incrementa en 1.8 veces). Las BZD de vida media corta no exhiben este riesgo (Ray et al., 1987), pero se

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