Caso Psicológico de ejemplo

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TERAPIA COGNITIVO - CONDUCTUAL

EXAMEN ASINCRÓNICO

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HISTORIA CLÍNICA

MODELO INTEGRATIVO

1. Datos de Identificación

1. Nombre:  Daniela.
2. Edad: 21 años 
3. Sexo: Femenino
4. Estado Civil: Soltera
5. Lugar de Nacimiento: Quito
6. Escolaridad:  secundaria completa
7. Fecha de Elaboración de la Historia:

1. Motivo de consulta

Daniela. se encuentra ingresada desde el 15 de abril del 2018  en el Centro de Rehabilitacion por ingesta etilica, base de cocaina, THC y conducta desorganizada. La paciente referie mejoría en sus sintomas de ansiedad, desde hace tres meses no ha presentado craving y su estado de ánimo ha mejorado, sin embargo algunas ocasiones siente gran melancolía; ha identificado que está asociada principalmente a sentimientos de culpa, puesto que cree que ha ocasionado mucho daño a su familia y a ella misma a lo largo de su consumo.

1. Antecedentes disfuncionales personales (Evolución sintomatológica del padecimiento)

Cambia de conducta al finalizar la escuela, refiere que su consumo empieza aproximadamente después de su fiesta de 13 años donde fue la primera vez que se emborrachó. Ingirió por primera vez marihuana a los 14 años, menciona que desde ahí se relacionaba con gente mayor que también consumía; a los 17 años, a más del consumo excesivo del acohol, se le hacía imposible controlar el consumo de base de cocaína. A los 19 años fumaba base de cocaína, marihuana, pastillas mezcladas con marihuana, PSP, hóngos y todo tipo de droga que tenía a su alcance.

Explica que desde los 19 a los 20  años tuvo un consumo agravado puesto que ahí ya consumia poppers, MDMA, ácidos, éxtasis y sobre todo el consumo “compulsivo” y agravado de base de cocaíana. Antes de su internamiento llegó a consumir dentro del trabajo, posterior a ello menciona haberse encerrado a consumir sin poder parar.

3.1 Antecedentes médicos (Enfermedad o condición física)

La paciente no ha presentado enfermedades clínicamente significativas a lo largo de su vida.

1. Antecedentes contextuales (Familiar, social, laboral etc)

• Respecto a el área familiar refiere que no ha existido un problema significativo, aunque su comportamiento siempre ha sido de “rebeldía, manipulación y desobediencia” frente a ordenes y reglas. Dentro de la familia nuclear refiere la presencia de conflictos con su madre, la misma consume tabaco moderadamente. Dentro de la familia extensa menciona haber consumido por primera vez alcohol, en ésta también existen antecedentes de alcoholismo en un abuelo y bisabuelo. Menciona no haber recibido maltrato fisico ni psicológico por parte de ellos. La relacion con su hermano menor era muy buena antes del cosumo,  después D. menciona haberlo dejado de lado y que su  hermano la manipulaba para no contarle a sus padres de su consumo en casa, esto hizo que su relación se deteriore casi por completo hasta dejar de hablarse por mucho tiempo.
• Respecto a el área social, menciona haber cambiado de conducta al finalizar la escuela como respuesta a sus compañeros que la “excluyeron y dejaron de hablar totalmente por varios días”. Posteriormente sufrió bullying en el colegio por tener varias parejas. Al entrar a la universidad menciona haber hecho un intento por sustituir la base de cocaína por marihuana, tabaco y alcohol, sin embargo el ambiente hizo que recaiga y se mantenga su consumo.

Señala que desde el colegio se relacionó con gente mayor y consumidores que la llevaron a conocer otras drogas.

• En cuanto a lo laboral, señala haber sido cumplida y responsable, mantenía una buena relación con sus compañeros; menciona que algunas veces se enroló con compañeros mayores. Antes del internamiento llegó a consumir dentro del trabajo.

1. Biografía Psicológica

• Área cognitiva: (capacidad de afrontamiento, distorsiones cognitivas, percepción, atención, memoria, locus de control interno, locus de control externo)

“Durante el consumo varias veces gritaba excesivamente y de repente cuando alguien se me acercaba, pensaba que me iban a hacer daño y tenía miedo, luego me daba cuenta que no era verdad y me reía como loca”.

Varias veces sentia que le seguían “sentía que mi mamá me iba a ver, porque siempre le mentía”. Cuando estaba en clases, refiere que pensaba que hablaban mal de ella y por esto mantenía una actitud desafiante. En casa, pensaba que sus padres se enteraban de sus mentiras, por lo que indagaba hasta saber si era cierto, la mayoría de veces se equivocaba. Menciona que existen varios momentos de consumo que no recuerda, incluso meses.

 Refiere haber perdido su capacidad de memorizar cosas, actualmente cree que su retentiva es baja, le cuesta entender el concepto de las cosas, asi como conectar ideas, concentrarse y volver a una idea luego de una interrupción. Presenta una disminución marcada de atención y concentración, disprosexia.

Locus de control interno, capacidad de afrontamiento basada en el problema y en la emoción. Consciencia de la enfermedad y de necesidad de continuar el tratamiento.

• Área afectiva: (vínculos, apego, relaciones de pareja, emotividad)

Vinculos fuertes e inestables a la vez, teme a la soledad, dependiente de amigos y pareja. Reacciones intragresivas frente a la separación o abandono. Temor a la separación. Apego ansioso y ambivalente. Varias parejas, relaciones violentas. Facilidad por establecer vinculos afectivos unicamente con personas mayores a ella. Rivalidad y desconfianza con sus pares.

• Área social: (cultural, interrelaciones, adaptabilidad)

Falta de sentido de pertenencia, sin embargo el consumo la lleva a una mejor adaptación únicamente dentro de aquel contexto. Dificultad para relacionarse con personas que no esten ligadas al consumo. Facilidad para comunicarse con personas mayores.

• Área personal: (personalidad, rasgos, mecanismos de defensa)

Tiende a ser una persona muy variable en su estado de ánimo, de relaciones intensa pero cambiantes, se considera impulsiva y que se aburre con facilidad sobre todo si las cosas son monótonas.

Se evidencia como principales mecanismos de defensa: proyección, disociación, represión, racionalización, formación reactiva, sublimación.

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