Caso clínico, con infome

HISTORIA CLÍNICA

I.        IDENTIFICACIÓN PERSONAL

Nombre completo: N/I

Edad: 21 años

Fecha de nacimiento: 23 de septiembre 1994

Estado civil: Casada

Ocupación: Estudiante

Nacionalidad: Ecuatoriana        

Religión: Católica         

Dirección: La Pradera        

Número Telefónico-casa: N/N

Número celular: 0985925419

Persona que lo refirió: PSC.CL. Zoila Álava MG.

II.        MOTIVO DE CONSULTA

El paciente acude a consulta para evaluación, valoración diagnostica y informe.

III.        HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

Paciente de 21 años de edad femenina refiere de su situación actual que siente una angustia muy fuerte sobre una materia en la universidad llamada psicología de las adicciones, dice que le causa mucho estrés, desesperación ante la situación en la que se encuentra con el profesor, además de eso dice que no se siente capaz de aprobarla en la universidad porque la considera muy complicada y al profesor muy “cerrado”, expresa que dice que a él le gusta una forma y no hay otra forma lo cual la desespera más porque siente que no puede hacer más, estudiar no le es suficiente porque siente que su capacidad de argumentación no es nada buena, todo esto que refiere la paciente tiene una fecha de aparición desde el inicio del presente semestre que cruza en la universidad y no ha acabado el problema que siente, cree que no tiene el apoyo de sus compañeros en esto porque dice que en la universidad cada quien estudia para su bienestar y no ayudan lo cual le produce más preocupación dice sentirse muy sola en la materia.

IV.        HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)

A.        Personales no patológicos

1.        Historia prenatal: Cesárea.

2.        Desarrollo psicomotriz: Normal.

3.        Desenvolvimiento escolar: Excelente sin presentar problemas todo normal.

4.        Adolescencia: Estresada, pero con normalidad.

5.        Adultez: Normal, pero se torna estresada por el contexto en el que está.

6.        Historia psicosexual: Novio a los 14 años y de ahí tuvo una relación de 4 años de enamorado y con quien está casada actualmente.

B.        Personales patológicos.

1.        Historia médica: Presenta Hepatitis B

2.        Desórdenes mentales anteriores: N/N

3.        Otros desórdenes patológicos: N/N

V.        HISTORIA FAMILIAR.

La paciente vivió con sus padres y su único hermano hasta los 20 años, explica la paciente que siempre tuvo una buena relación padre madre y hermano con los cuales se llevaba muy bien además de eso que actualmente los extraña mucho, ahora ya ella vive con su esposo con el cual tienen 1 año de casados viven en el sector la pradera, él se dedica a la pesca y cuando no está en la ciudad ella va donde sus padres a estar con ellos para no sentirse tan sola y triste, por el momento todo se presenta bien y normal en sus relaciones familiares relata.

VI.        GENOGRAMA

VII.        EXAMEN DE ESTADO MENTAL

La paciente de 21 años llega a la entrevista con un poco de nervios y miedo, a pesar de eso muestra un lenguaje muy fluido, se muestra colaboradora en toda la entrevista además que se siente muy segura de lo que dice y lo que siente, al momento de relatar la historia acerca de su problema se presenta un poco estresada y triste, no presenta ni ningún tipo de anomalías en sus funciones cognitivas o alteraciones perceptivas como desilusiones, su proceso del pensamiento es normal no presenta ningún tipo de anomalías,  se muestra la paciente orientada en tiempo y espacio además no presenta anomalías en la memoria, su control de impulsos se encuentra bien, es capaz de tomar decisiones, sabe interpretar razonablemente sus emociones y se presenta muy confiable al momento de expresarse.

VIII.        OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

La paciente se presenta a consulta con una vestimenta adecuada y normal, de una contextura fina, bien peina, tez blanca, bien aseada con un cuidado personal adecuado, de una altura media, aparenta tener menos edad de la ya dicha, una compañera de la universidad de ella las describió como una persona alegre muy colaboradora y entusiasta, a veces un poco preocupada con sus situaciones académicas pero con muchas ganas de estudiar, además que la nota bastante preocupada por ciertas materias en particular.

IX.        EVALUACIÓN MULTIAXIAL

EJE I.  No presenta ningún trastorno clínico

EJE II. No presenta criterios

EJE III. Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas (E00-E90) Hepatitis tipo B

EJE IV. No presenta problemas sociales

EJE V.   90 – 81

X.        DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Z00.0 Examen general e investigación de personas sin quejas o sin diagnostico informado.

XI.        PRONÓSTICO

Se presume que el paciente está pasando por una etapa corta de problemas universitarios, los cuales los calmara al pasar el semestre, con la ayuda de las terapias se puede lograr que el paciente asuma su responsabilidad en el área académica lo cual le facilite el estudio de ahí en adelante.

XII.        PLAN TERAPÉUTICO

A la paciente se le elaborara un plan terapéutico con una terapia de solución de problemas ya que con esto se podrá reducir la ansiedad ante la situaciones que se le presenta al paciente en la universidad, seguido de esto unas técnicas de afrontamiento con las cuales la paciente se sienta en la capacidad de afrontar las situaciones presentadas en el resto del semestre y de su carrera profesional.

XIII.        NOTAS EVOLUTIVAS

Sesión No. 1:

En la primera sesión la paciente estaba algo angustiada e intrigada consigo mismas, a pesar de esto su colaboración fue totalmente completa, tuvo un tiempo la entrevista de aproximadamente 20 min.

...