Caso práctico Guery

Guery es una mujer de 35 años, que vive en un pequeño pueblo, con pocos recursos sanitarios, de un país del, así llamado, Tercer Mundo. Desde una organización no gubernamental, que trabaja en la región, se ponen en contacto con usted para que, como renombrada/o psicóloga/o, bien formada/o en la UNED, exprese su opinión sobre el caso de Guery, que desde hace años presenta un cuadro complicado, que no remite, y que, en las últimas semanas, parece haber empeorado.

Usted accede a hacer una evaluación del caso, y le mandan un escueto informe, en donde se expresa que la paciente ha venido refiriendo ataques de dolor abdominal izquierdo que aparecen poco a poco. Que, según relato de la paciente, es un dolor raro, como si le retorcieran las tripas. Que este dolor cursa con episodios de angustia, miedo, asfixia (dificultad para respirar), palpitaciones y calor que le baja hasta los pies. Y que estos ataques –según ella relata- suelen ir acompañados de llanto. Suelen durar muchos minutos y desaparecen. A veces, todo esto va acompañado de un nudo en la garganta. Estos episodios de dolor abdominal y angustia, que generalmente vienen precedidos de tristeza, pueden producirse mientras duerme, aunque no es frecuente; es más frecuente mientras está despierta. Cuando se producen durante el sueño, lo que es muy infrecuente, siente toda la sintomatología descrita. Después de estas crisis, el cuerpo está inmóvil, como paralizado, y con la cabeza ladeada a la derecha, que le cuesta controlar, pues parece que no coordina bien.

Adjunto a este informe, le incluyen los resultado de unas pruebas realizadas: dos EEG, y los resultados de un estudio por Resonancia Magnética funcional (RMNf). Los aspectos técnicos y los resultados clínicos de estas pruebas se indican, seguidamente, a modo de ilustración al caso. Así como la historia de tratamientos farmacológicos a los que Guery ha sido sometida durante los últimos años.

Este informe que usted recibe, concluye que, de acuerdo con las pruebas diagnósticas realizadas y la clínica referida, la paciente padece una Epilepsia Temporo-Límbica.

PRUEBAS REALIZADAS

EEG realizado en abril del año 2008

Motivo de la prueba: Mientras dormía, muestra miedo y temblor. Episodios relatados por su madre.

ACTIVIDAD FUNDAMENTAL: Trazado practicado con privación de sueño y electrodos naso-faríngeos.

Etapas II-III de sueño.
En montajes de superficie, registra actividad organizada simétrica: ritmo Theta- Alfa de 7-13 c/seg. Con una amplitud media de 22microVol; en una oportunidad, se registra esbozo de hipersincronía de ondas agudas de corta duración.
En montajes monopolares con electrodos N-F y entre II-III etapas del sueño, además de lentificación e incremento de amplitud difusa, se inscriben espigas parciales sobre el Hipocampo derecho que tienden a generalizarse.

PRUEBAS DE ACTIVACIÓN: La fotoestimulación genera incremento de amplitud difusa; después de concluida la maniobra, registra desorganización bioeléctrica con paroxismo en polipunta sobre hemisferio derecho con tendencia a la generalización.

En la H.V.P., después de la maniobra, registra descarga paroxística de ondas agudas de alto voltaje con duración de un minuto, retornando rápidamente a condiciones basales. El registro EKG. Inscribe Complejo P-QRS regular rítmico con una frecuencia de 66 x min. Y 108 durante el paroxismo.

Resultados: Irritación cortical Hipocampo derecho. Hipercronía Parc>Grl.

EEG realizado en octubre de 2010:

ACTIVIDAD FUNDAMENTAL: Trazado en reposo vigilia, sueño espontáneo y con electrodos naso-faríngeos.
En montajes de superficie registra actividad de fondo parcialmente enlentecida y desorganizada sobre región Fronto-Temporal-Parietal Derecha en el que se inscriben espigas y ondas lentas.

En montajes monopolares con electrodos N-F se inscriben paroxismos generalizados de puntas ondas lentas 3c/seg. Con alternancia de descargas de ondas agudas de alto voltaje.
Buena reactividad a la atenuación Óculo-Palpebral.

PRUEBAS DE ACTIVACIÓN: La fotoestimulación E H.V.P. determinan incremento de amplitud principalmente sobre hemisferio derecho, resaltando la actividad lenta y especular.

Resultados: Lentificación parcial: F-T-P Der. Hipersincronía General (Punta de Onda Lenta 3 c/seg).

RMN realizado en agosto de 2013

TECNICA: Se ha efectuado IRM del encéfalo en al plano axial, sagital y coronal, paralelos y perpendiculares al plano del hipocampo (protocolo de epilepsia) utilizando secuencias que ponderan los tiempos de relajación T1, T2, FLAIR, IR y secuencia volumétrica sagital CUBE.
Se administró sustancia de contraste endovenoso (Gadolinio).

INFORME: Señales puntiformes y nodulares iso-hipointensas en T1 e hiperintensas en T2 y FLAIR en la sustancia blanca lobular froto-parietal bilateralmente sin efecto de masa.
No se observan otras señales anormales en el parénquima encefálico.
Se visualizaron las cisternas basales, espacios subaracnoideos corticales y la totalidad del sistema ventricular sin alteraciones ni desplazamientos.

Se prestó especial interés a nivel de ambos lóbulos temporales e hipocampos, identificando mínima asimetría por menor tamaño del hipocampo derecho respecto al izquierdo, con un volumen aproximado de 120 cm3 a izquierda y 129 cm3 a derecha, aunque con intensidad de señal normal en todas las secuencias.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

        •        Señales puntiformes y nodulares inespecíficas supratentoriales

        •        Mínima asimetría por menor tamaño del hipocampo derecho respecto
a su homólogo izquierdo, aunque no cumple con los criterios imagenológicos para Esclerosis temporal mesial.

HISTORIA DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Medicada interrumpidamente con:
⎯ ®Humorap (Citalopram Bromhidrato) ⎯ ®Misoline (Primidona)
⎯ ®Conexine 50 mg.(Sertralina)
⎯ ®Hipnol 100 mg. (Fenobarbital)
⎯ ®Cinadil (Cinarizina)
⎯ ®Neuryl (Clonazepam)
⎯ Carbamazepina
⎯ ®Fenitoína (Difenilhidantoina)
⎯ ®Neuractin (Ácido Valproico)
⎯ ®Valpakine 500mg (Ácido Valproico) en tres tomas al día.
Como usted no es especialista en neurología clínica, ni entiende, en consecuencia, lo que en los informes de estas pruebas se expresa, decide consultar con un colega neurólogo, especialista en epilepsia, para que le de su opinión.
Este colega neurólogo le envía a los pocos días un escrito, a modo de informe, en el que le indica lo siguiente:
A raíz de los informes y resultados de las pruebas diagnósticas que me has aportado, resulta complicado establecer con precisión si, realmente, esta mujer tiene crisis epilépticas o no, por varias razones.
Con respecto a los EEG:
1. elEEGnoesdeterminanteenestecaso,pueshayciertas "irregularidades" que hacen difícil la interpretación.

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