Desarrolo

RUSAD 033

1| N° SOLICITUD

16705259

SOLICITUD DE REGISTRO Y AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS PARA REMESAS A FAMILIARES RESIDENTES EN EL EXTERIOR.

PARA USO DE CADIVI

2| N° RUSAD 3| FECHA

V-23502131

05/05/2013

DATOS DEL SOLICITANTE CÓDIGO DE SEGURIDAD: d0eecd40bd5815f292cf928b024837b4

4| NOMBRES Y APELLIDOS (PERSONA NATURAL) 5| CÉDULA DE IDENTIDAD

Alejandra Rodriguez De Chihua

V-23502131

6| DIRECCIÓN DE HABITACIÓN

Urb Colinas De Unare Calle Kuquenan Man 02 Casa Nro 14. Puerto Ordaz

7| CORREO ELECTRÓNICO 8| TELÉFONO / FAX

alejandrarodriguezdechihua@gmail.com

0286-9525248 /

DATOS DEL BENEFICIARIO(S)

9| Nombres y Apellidos 10| Nro. Identificación 11| Parentesco

GERTRUDIS MENDOZA RODRIGUEZ

10310801

Madre

12| País de Origen 13| País de Residencia 14| Fecha Constancia de Residencia 15| Ciudad

Perú

Perú

02/01/2013

LIMA

16| Dirección del País donde Reside 17| Teléfono

MZ G LT 5 AA.HH EL MIRADOR PACHACUTEC. VENTANILLA

005116956209

9| Nombres y Apellidos 10| Nro. Identificación 11| Parentesco

12| País de Origen 13| País de Residencia 14| Fecha Constancia de Residencia 15| Ciudad

16| Dirección del País donde Reside 17| Teléfono

9| Nombres y Apellidos 10| Nro. Identificación 11| Parentesco

12| País de Origen 13| País de Residencia 14| Fecha Constancia de Residencia 15| Ciudad

16| Dirección del País donde Reside 17| Teléfono

18| OBSERVACIONES 19| Casos Especiales de Remesa

20| DECLARACIÓN JURADA DEL SOLICITANTE

El solicitante declara que la información contenida en esta solicitud. Así como los distintos documentos que se le anexan a la misma son ciertas y reflejan con total precisión la situación del solicitante. Igualmente, el solicitante autoriza a CADIVI o a quien esta designe a realizar las comprobaciones que considere necesarias y declara además que CADIVI podrá notificarle por vía del banco tramitador o del medio que considere conveniente los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente. Cualquier infracción de la normativa quedará sujeta a multas e inhabilitación.

_______________________ FECHA: / /

FIRMA DEL SOLICITANTE

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO

21| Nombre Operador Cambiario 22| Código (OC) 23| Teléfono

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