ENTREVISTA PSICOLÓGICA
Enviado por 07092019 • 6 de Marzo de 2020 • Síntesis • 257 Palabras (2 Páginas) • 119 Visitas
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Fecha: _____________ N: ________
Nombre: ________________________________________________________
Dirección: ______________________________________________________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ____/_____/_____/
Sexo: M____ F _____
Motivo de la sesión: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Edad cronológica: _______________________________________________________________
Religión: ____________________________ Lateralidad: ________________
Estado civil: __________________________ Teléfono: ________________
Grado de estudio: ____________________ Deporte: __________________
Ingiere bebidas alcohólicas: SI ___ NO ___. Fuma: ___ Droga: ___________
Hijos: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Fueron planeados: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nombre del padre: __________________________________________________________
Ocupación: _________________________. Vive ________Edad. ___________
Grado de estudio: _________________________ Como es su relación: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nombre de la madre: __________________________________________________________
Ocupación: _________________________Vive: __________ Edad: ________
Grado de estudio: ______________________________Como es su relación: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Lugar que ocupa en la familia: ______Cuantos hermanos tiene: ____________
Hombres: ________ Mujeres: _________ Padece alguna enfermedad crónica: SI__ NO _____
Especifique: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Alergias: ______________________________________________________________________________________________________________________________
A tomado sesiones anteriormente: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Motivo:
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