Ejemplo de Caso Pràctico

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre completo: C.J.R.P.

Edad: 26 años Escolaridad: Bachillerato

Estado civil: Soltero No. De dependientes económicos : 2 (hermana/madre)

Teléfono casa: _______________ Celular: -------------------

Dirección: -------------------------------

Ocupación: Servidor público

Enfermedades: Negadas

Uso de fármacos: Ninguno_____________________________________________________________________________

Terapias previas: Ninguna______________________________________________________________________________

Otros Tx. Actuales: Ninguno____________________________________________________________________________

DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO (DSM-IV TR)

Eje I: Z03.2. Sin diagnóstico en el eje I [V71.09]

Eje ll: 301.0 Trastorno Paranoide de la personalidad (premórbido) [F60.31] (Rasgos)

301.82 Trastorno de la personalidad por Evitación [F60.6] (Rasgos)

Eje III: Z03.2. Sin diagnóstico en el eje III [V71.09]

Eje IV:

 Problemas relativos al grupo primario de apoyo Especificar: Cambios constantes de hogar

Separación de los padres

 Problemas relativos al ambiente social Especificar: Apoyo social inadecuado

Eje IV: EEAG: 57 (mayor nivel durante el año anterior)

JUSTIFICAR EL DIAGNÓSTICO:

o Se presentan algunos criterios de los trastornos mencionados anteriormente, sin embargo ninguno de ellos cumple con el mínimo de criterios (4) para diagnosticarse como trastorno.

o Los problemas relativos al grupo primario de apoyo que son cambios constantes de hogar y separación de

los padres, en conjunto con los problemas relativos al ambiente social como lo es el apoyo social inadecuado

son los problemas más relevantes que afectan el pronóstico del paciente.

o Presenta síntomas moderados o dificultades moderadas en la actividad social, debido a que le cuesta trabajo establecer relaciones estrechas con las personas y confiar en ellas.

DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO (DSM 5)

301.0 Trastorno de la personalidad paranoide (previo) [F60.0] (Rasgos)

301.82 Trastorno de la personalidad evitativa [F60.6] (Rasgos)

JUSTIFICAR EL DIAGNÓSTICO:

No se le puede considerar un trastorno de la personalidad límite ya que el sujeto no muestra comportamientos manipulativos, una notable impulsividad ni esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o imaginado que son criterios de este trastorno, por lo tanto se elige el trastorno de la personalidad paranoide (previo) y el trastorno de la personalidad evitativa debido a que presenta algunos rasgos pues supone que otras personas o sus propios amigos lo van a dañar o engañar con lo que él les cuente de su vida personal, así mismo duda injustificadamente acerca de la lealtad o la fidelidad de sus amigos cuyas acciones examina para descubrir sus intenciones con él, incluso tiende a ser rencoroso porque no está dispuesto a ser el primero en hablar con la persona que lo insulto y se muestra poco dispuesto a establecer relaciones con los demás.

EVALUACIÓN/VALORACIÓN PSICOLÓGICA

NOMBRE DE LA PRUEBA OBJETIVO RESUMEN DE RESULTADOS

Beck Anxiety Inventory.

Inventario de Ansiedad de Beck.

(BAI)

Identificar si el sujeto atraviesa un episodio de ansiedad, debido a las problemáticas que se presentan en su nivel personal y social. Obtiene un puntaje de 3 puntos ubicándolo en un rango de Ansiedad muy baja.

Refiere síntomas fisiológicos.

Beck Hopelessness Inventory.

Inventario de Desesperanza de Beck.

(BHS) Detectar cuales son los principales pensamientos que refiere el sujeto a falta de motivación y falta de sentido a la vida.

Se obtuvo un puntaje de 3 ubicándolo en un rango de Normalidad.

Refiere pensamientos en torno al futuro.

Beck Depression

Inventory. Inventario de Depresión de Beck.

(BDI) Identificar si el sujeto cumple con las características necesarias para un posible episodio depresivo. Obtuvo un puntaje de 5, colocándolo en un rango de Estados altibajos considerados normales.

Refiere estados sobresalientes como anhedonia, autocritica y desinterés.

Inventario de rasgos de personalidad Cornell Index Detectar si es que existen rasgos patológicos

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