Ejemplo de un Examen neuropsicologico

ANAMNESIS

1. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre Completo: L.J.M

Edad: 20 años

Sexo: Femenino

Lugar y Fecha de Nacimiento: 15/10/1998

Procedencia: Trujillo

Ocupación: Estudiante

Idiomas: Español

Religión: Católica

Grado de Instrucción: Secundaria Completa

Dominancia Manual: Diestra

Nombre del Informante: Leticia Julca Majo

Nombre de la examinadora: Bracamonte Cubas Vianca

Lugar y Fecha de Evaluación: Residencial Sol de Villa Torre II – Urb San Isidro.

2. Molestia Principal:

• Ansiedad
• Cambios bruscos de estados de ánimo
• Problemas para conciliar el sueño

3. Enfermedad Actual

Tiempo de enfermedad: 10 años

Forma de Inicio: Progresiva

Curso de Enfermedad: Episódica

La evaluada refiere que en su época escolar  específicamente en primaria donde asistía a un colegio integrado por sólo mujeres, sentía fuertes dolores de cabeza narra que como el dolor era tan fuerte, rayaba su cuaderno, buscaba pelear con sus compañeras, y se malhumoraba, lo hacía a manera de diversión y para olvidarse del dolor agrega que le pegó un chicle a su compañera, robó unas letras de tecnopor echándole la culpa a otras personas  y mentía demasiado, es por ello que sus padres no se enteraron de lo que hacía. Refiere que sólo tenía una amiga, pues le costaba relacionarse con los demás.  Paralelamente, la evaluada cogiéndose el cabello y bajando la mirada, refiere que en casa escuchaba muchas discusiones por parte de sus padres las cuales eran por problemas económicos o por sus hermanos mayores por parte de su padre, “mi papá quería que mi mamá cuide de un hijo que no era suyo”, asimismo relata que en algunas ocasiones su padre intentó golpear a su madre. Refiere que cuando recién observaba y escuchaba las discusiones se sentía mal, no le gustaba ver a sus padres de esa manera, sin embargo con el paso del tiempo eso se hizo costumbre en casa, así que ella, prefería ir a su dormitorio. Al siguiente año, para 5º de primaria le cambiaron al colegio “Mariano Santo Mateo”, colegio de hombres y mujeres, porque estaba más cerca a su casa. Refiere que solo tenía una amiga, se llamaba Mireya y un amigo llamado Joseph, ya no fastidiaba a sus compañeros, manifiesta que en ese colegio se sentía más a gusto, sus profesores le explicaban mejor las clases, su rendimiento académico mejoró, a pesar de que en casa sus padres jamás le explicaron o ayudaron con alguna tarea, “mi papá se contentaba con comprarnos algo y mi mamá no me daba mucho cariño”. Manifiesta que durante esa época los dolores de cabeza y el sentimiento de ahogo con la dificulta de respirar seguían presentándose, sin embargo ella no manifestó nada  a sus padres.

Manifiesta que hasta 12 años, tomó en biberón, ya cuando ingresó a secundaria lo dejó porque sus compañeros la fastidiaban, asimismo refiere que se sentía cómoda porque ya conocía a algunos compañeros y compañeras. Pero le costaba integrarse y conversar con nuevas personas, pues no sabía qué decir. Sin embargo sí logró encontrar un pequeño grupo de amigos en los cuáles podía confiar, se sentía a gusto con ellos. Refiere que los dolores de cabeza seguían presentándose, en cualquier momento y cada vez más intensos, es así como les cuenta a sus padres. Fueron al doctor y le detectaron migraña. En ese mismo año, su hermana menor, Angelica, nació, desde ese entonces su madre contestaba y no se callaba cuando discutía con su padre, incluso comenzó a asistir al psicólogo, el cual le dijo que tenía depresión, manifiesta que su madre sigue asistiendo a terapia psicológica. También agrega que su mamá se dedica mucho a su hermanita y ella entiende pues su hermanita presenta problemas de aprendizaje, refiere que pasaron por varios doctores y psicólogos los cuales le diagnosticaron, dislexia, autismo, discalculia; llegando a la conclusión que presenta problemas de aprendizaje. Luego al salir de la secundaria, a la edad de 17 años viaja a Lima, porque una tía, por parte de su mamá, necesitaba a alguien para que trabaje en su piñatería, “en ese sentido mis papás no se hacen problemas, si quiero trabajar me dan libertad”, manifiesta la evaluada. Relata que el ambiente en el trabajo le agradaba, pues si le gustaba la atención al cliente, sin embargo en casa, con su tía no le agradaba pues, ella tenía malos tratos y generalmente estaba mal humorada, ahí trabajó por los meses de Enero y Febrero, en Marzo, regresó a Trujillo, para estudiar la carrera de Derecho en Upao, estando ahí consiguió un trabajo en el Virrey, vendiendo vestidos. Después en el 2016, cerca de noviembre entabla una relación amorosa con Carlos de 23 años, compañero de su carrera, refiere que ella siente que no lo merece “él es muy cariñoso y atento conmigo, pero a veces yo lo trato mal, me enojo, le grito, no entiendo por qué está conmigo”. Describe que él confía mucho en ella, le cuenta problemas que tiene, sin embargo ella no, “sé de qué en algún momento él va a encontrar a alguien que si lo trate bien, quien pueda confiar, tengo miedo de eso, trato de mejorar o confiar en él pero no puedo”. Vive también con su hermana mayor Anahí, refiere que ya conversa y ambas se cuentas sus problemas, especialmente referidos a sus enamorados. Leticia manifiesta que el año paso (2016), falleció su tía Norma, ella trabajaba muy lejos, pero siempre que venía a visitar a la familia daba mucha alegría, refiere que tenía una relación muy cercana. La evaluada refiere “si me afectó porque yo la quería mucho, pero lo que más me dolía era ver a mi mamá triste, llorando, no sabía qué hacer”, asimismo agrega que sus tíos, hermanos de su mamá, desde aquel incidente se distanciaron. Por otro lado la evaluada refiere que al siguiente año, en marzo 2017, cuando todos cenaban en casa, su papá les dijo que tenía otra hija de dos años y que la tuvo porque su mamá no quería tener otra hija, porque está al cuidado de Angelica, menciona que su mamá si sabía  y ahora entendía porque su mamá lloraba constantemente “a veces pensaba que era por mi hermanita, pero no, luego de esto, entendí todo, me decepcioné no sabía que decir, sentía cólera, dolor, me quedé en shock”. Manifiesta que desde ese día en casa no se habla del tema, sin embargo el dolor, la cólera, siguen ahí. Refiere que ella cree que su mamá no se divorcia de su papá porque él apoya con los pagos de la universidad. Manifiesta que sólo un amigo y una amiga saben del tema. También agrega que desde ese entonces no duerme tranquila, se despierta en la noche, tiene mayor apetito, le cuesta concentrarse, se agita muy rápido, algunas veces siente que le falta el aire, tiene dolor de espalda, su migraña aumentó, se enoja fácilmente y cuando se siente incómoda o nerviosa sus manos sudan. Al preguntarle acerca de cómo se ve a ella refiere que como una persona orgullosa, alguien introvertida, aburrida, le gusta estar sola, asimismo cuando se enoja puede llegar a lastimar a las personas con sus palabras, también refiere que cuando tiene que trabajar es eficiente. Manifiesta que no tiene ninguna relación, contacto ni comunicación con sus hermanos y ahora hermana por parte de su padre. Por otro lado, actualmente trabaja en Natacha Alta en la corte, ayudando a una abogada.

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