Encuesta Socioeconomica

ENCUESTA

Objetivo: Destacar y registrar logros y dificultades que presenta el niño para su oportuna intervención.

Nombre del niño:

Edad: Fecha de nacimiento: Grado y sección:

Domicilio: Tel:

Escuela: Tel:

Domicilio:

Profesor:

Ambiente Familiar

Personas con las que vive el niño:

Padre ( ) Madre ( ) Abuelos ( ) Tíos ( ) Primos ( )

Número de hermanos: Edad(es):

Lugar que ocupa en la familia:

Desarrollo

Alimentación: Verduras ( ) Frutas ( ) Carnes ( ) Pescado ( ) Cereal ( )

Pollo ( ) Leche ( ) Derivados ( )

Enfermedades que ha padecido:

__________________________________________________________

Enfermedades que padece:

__________________________________________________________

Otros antecedentes importantes proporcionados por los padres:

__________________________________________________________

En el siguiente recuadro coloque el número de clave según su escolaridad terminada.

Numero de Clave de Estudio:

1. Primaria terminada

2. Secundaria terminada

3. Preparatoria terminada

4. Carrera profesional terminada

Nombre del alumno: Clave

Nombre del padre:

Nombre de la madre:

Ocupación del Padre o Tutor del alumno:

Padre: _______________________________________________________

Madre: ______________________________________________________

Tutor: _______________________________________________________

Celular ____________________

Dirección Trabajo _________________________________________

Tel. Trabajo ____________

Casa: Propia ( ) Renta ( )

Servicio con los que cuenta la casa habitación:

Luz ( ) Agua ( ) Drenaje ( ) T.V. ( ) Computadora ( )

Cable ( )

Techo: Lámina ( ) Concreto ( )

Beca: ( ) Tipo de Beca: ________________________________________

Agosto/2010

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