Entrevista Area Social

Entrevista psicológica

(Área social)

Datos generales

Nombre:

Sexo: Estado civil:

Edad: Fecha de nacimiento: Religión:

Ocupación:

Originario:

Domicilio:

Medios de transporte para llegar al domicilio:

Teléfono(s):

Vivienda

Tenencia de la vivienda

Propia ( ) Rentada ( ) Prestada ( ) Invadida ( )

Tipo de vivienda

Casa sola ( ) Departamento ( ) Vecindad ( ) Campamento ( ) Albergue ( )

Número de dormitorios: ________

¿Cuántas personas viven en la vivienda?

¿De cuantos pisos es la vivienda?

¿Cuántos cuartos tiene la vivienda?

¿Cuántas personas duermen en cada cuarto?

Sala ( ) Comedor ( ) Cocina ( ) Baño privado ( ) Baño colectivo ( )

Materia predominante en la construcción de la vivienda

Paredes: Tabique ( ) Madera ( ) Cartón ( ) Otros materiales ( )

Techos: Concreto ( ) Lámina de cartón ( ) Lámina metálica ( )

Pisos: Mosaicos ( ) Loseta ( ) Cemento ( ) Tierra apisonada ( ) Madera ( )

Otro material: (especificar) _________________

Mobiliario:

Televisión ( ) Estéreo ( ) Video ( ) DVD ( ) Estufa ( )

Horno de microondas ( ) Lavadora ( ) Centro de lavado ( ) Refrigerador ( ) Computadora ( )

Ingresos y egresos de la familia

Ingreso:

Mensual (registrar quién, cuánto aporta y suma total.).

________________________________________________________________

Egresos:

Mensuales

_________________________________________________________________

Tipos de Gastos

Alimentación $__________ Gas O Combustible $__________

Renta $__________ Agua $__________ Predial $__________

Electricidad (Luz) $__________ Teléfono $__________

Teléfono celular $__________ Transporte $__________

Educación $__________ Gastos médicos $__________

Abonos o créditos $_________ Ropa y calzado $__________

Fondos de ahorro, tandas, prestamos $__________

Crédito para construcción de vivienda $__________

Total de Egresos: $__________

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