Entrevista neuropsicológica infantil

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Entrevista Neuropsicologica Infantil - copia

Neuropsicología (Universidad de Guadalajara)

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ENTREVISTA NEUROPSICOLÓGICA INFANTIL

FICHA DE INDENTIFICACIÓN

Nombre:        Fecha:         [pic 3]

Sexo: F        (        )        M  (        )

Edad        años                meses         Fecha de nacimiento:                        Lugar de nacimiento:                 

Lateralidad:        Escolaridad                 Dirección:                Ciudad:         

Teléfono:         

_

Vive con:         

Nombre del

Padre:                Edad:                 Ocupación:        Escolaridad                 

Teléfono:                Teléfono oficina:         

Dirección:        Ciudad:         

Nombre de la

Madre:        Edad:                 Ocupación:                Escolaridad                 

Teléfono:                Teléfono oficina:         

Dirección:        Ciudad:         

Estado civil de los padres:        S  (        ) C (        )        V (        )        D  (        )        U (        ) desde:         

Referido por:                  

Evaluador:         

_

MOTIVOS DE CONSULTA

Descripción del

problema         

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¿Desde cuándo se detectó?                                           Cuál cree que pueda ser la causa?                                          Repercusiones        (a        nivel        personal,        familiar, social)                         

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En los últimos 2 años su familia ha experimentado:

(        )Divorcio

(        )Separaciones

(        )Cambios  de  escuela (        )Cambios de vivienda (        )Problemas legales

(        ) Problemas financieros

(        ) Enfermedad de algún familiar (        ) Perdida del trabajo

(        ) Otras situaciones de

estrés         

¿Qué se ha hecho para mejorar o contrarrestar el problema actual?

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¿Han consultado con algún especialista?

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¿Cuál?                                                 Le        dieron        algún        diagnóstico        y        tratamiento?

Cuál?[pic 11]

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Ha notado mejoría?         

1. Antecedentes heredo-familiares

Es hijo biológico de: Ambos padres(        ) Sólo madre(        )  Sólo padre(        ) Adoptado( ) Familiares que hayan padecido o padezcan de:

1. Diabetes 2.Cáncer 3.Hipertensión

4.Enfermedades del corazón 5.E.V.C

6.Epilepsia 7.Esquizofrenia

8.Enfermedades neurológicas 9.Enfermedades        genéticas (S.Down, x frágil, etc)

10.Alcoholismo 11.Tabaquismo 12.Abuso de sustancias 13.Depresión 14.Demencias

15.Enfermedad de Parkinson 16.Enfermedad de Alzheimer 17.Enfermedades de los sentidos (visión, audición, etc)

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