Evaluacion inicial psico

EVALUACIÓN INICIAL

I FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: ___________________________________________________________________[pic 1]

EDAD: ________________ SEXO: _______________ ESTADO CIVIL: ___________________

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: ______________________________________________

DOMICILIO: __________________________________ TELEFONO: ____________________

ESCOLARIDAD: _____________________________ OCUPACION: _____________________

RELIGION: ___________________________ ACOMPAÑANTE: ________________________

CANALIZADO POR: _______________________________ FECHA: ___________________

ESTRUCTURA FAMILIAR

Especificar otras personas que vive y los siguientes datos:  

II MOTIVO DE LA CONSULTA

Queja(s) actual(es) que motiva la conducta ¿Quién y como se describe el problema “aclaración de términos”?

III PADECIMIENTO ACTUAL

(Descripción histórica y sistemática; causas desencadenantes: morfológicas, bioquímicas, funcionales, familiares y sociales que se manifiestan por signos y síntomas. Intentos previos de solución).

IV HISTORIA DEL DESARROLLO

PERSONAL

El embarazo, nacimiento, desarrollo psicobiológico (hábitos alimenticios, control de esfínteres):

b) Niñez (relaciones sociales, temores, trastornos de conducta)

c) Adolescencia (relaciones sociales, temores, sentimientos)

d) Edad adulta (logros satisfacciones, responsabilidades, etc)

e) Edad avanzada (abandono a los hijos ante el temor de la muerte)

ESCOLAR Y LABORAL

3        SEXUAL: (Primeras Informaciones, primer contacto, preferencias, masturbación, relaciones extramaritales, etc.)

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