INFORME FONOAUDIOLOGICO “Dificultad en el aprendizaje escolar”

INFORME FONOAUDIOLOGICO

1. DATOS PERSONALES:

Nombres y Apellidos: Valery Montilla                                                 

Fecha de Nacimiento: 23-08-2016        

Edad:  3 años y 7 meses

Escolaridad: 1er Nivel

Motivo de Consulta: “Dificultad en el aprendizaje escolar” y “dificultad para desenvolverse en el espacio”

Fecha de Evaluación: 23-03-2020

Referido por: Pediatra, y Maestra.

1. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Abortos Previos: niega

Patologías familiares: madre refiere “sus abuelos sufren de los músculos y huesos”

1. ANTECEDENTES PRE-NATALES:

Numero de gestas: 2

Embarazo deseado: no

Semanas de gestación: 30semanas, por ruptura de membrana.

Planificado: si

Controlado: si

Vitaminas: ácido fólico, calcio, omega 3

Control ecográfico: si

Exámenes: perfil 20, orina, tipeaje sanguíneo, toxoplasmosis.

Pre-eclampsia: niega        eclampsia: niega

Hipertiroidismo/hipotiroidismo: niega

1. ANTECEDENTES PERI-NATALES:

Cesárea: si                parto normal:

Talla:        46cm        peso: 2,500

Lloro al nacer: no

Incubadora: si

UTIN: 1 mes y una semana

Ictericia: no

Cianosis: si, madre refiere “se puso azul, los médicos dijeron que por falta de oxígeno cuando nació”.

1. ANTECEDENTES POST-NATALES:

Médico tratante: Pediatra.

Patología actual: estrabismo. Madre refiere “sufre de estrabismo se lo descubrieron cuando tenía 1 año y 5 meses y por eso la operaron cuando tenía 2 años”.

-Acortamiento del tendón de Aquiles, madre refiere “estoy esperando que me den la cita para que la vea un especialista”.

Examen: madre refiere “control de consultas con oftalmólogo y exámenes regulares de la vista”.

Complicaciones: niega

Alimentación: madre refiere “come lo que comemos todos en casa actualmente” materna: Nunca        artificial: si         mixta:

1. DESARROLLO MOTOR:

Control cefálico: 4 meses

Rolado: 6 meses

Gateo: 12 meses

Sedestación: madre refiere “no me acuerdo”

Bipedestación asistida: madre refiere “no me acuerdo”                

Bipedestación independiente: 1año y 6 meses

1. DESARROLLO DEL LENGUAJE:

Balbuceo: 8 meses

Silabaciones: 12 meses

Palabras aisladas: 1 año y 6 meses

Holofrases: 2años

-RESUMEN DE ANAMNESIS:

        Paciente femenino de 3 años y 7 meses de edad cronológica, quien asiste a la evaluación ya que es referido por parte de su pediatra y maestra; acotando que posee antecedentes familiares, según la madre refiere “sus abuelos sufren de los músculos y huesos”; pero es importante destacar que es producto de 2da gesta de 30 semanas, madre explica que “fue debido a que tenía exceso de líquido, y por eso rompí fuente antes de tiempo”, (polihidramnios) acotando también que “mi bebe se puso azul porque le falto oxígeno al nacer” ( cianosis producto de anoxia). A consecuencia del mismo episodio la paciente permaneció en UTIN durante 1 mes y 1 semana, resalta que sufre de estrabismo “por eso la operaron cuando tenía 2 años”, además de presentar un acortamiento del tendón de Aquiles el cual aún no ha sido tratado. En cuanto a la alimentación no fue amamantada, comenzando y terminando así una alimentación artificial con fórmula. Teniendo un control cefálico a los 4 meses, un rolado a los 6 meses, gateo 12 meses, madre no proporciona datos de la bipedestación asistida, bipedestación independiente 1 año y 6 meses; en cuanto al desarrollo del lenguaje,  balbuceo a los 8 meses, silabaciones 12 meses, palabras aisladas 1 año y 6 meses y holofrases a los 2 años, presentando fallas de pronunciación, algunas típicas para su edad. Es importante destacar por su médico pediatra que fue remitida a estimulación temprana a partir de los 4 meses, 1 vez por semana hasta lograr la bipedestación independiente, posterior a ello es escolarizada en primer nivel donde por parte de su maestra se evidencia fallas en la articulación, pronunciación, y desenvolvimiento motor dentro de los espacios de clases, “camina de puntillas”.

...