Informe sobre un caso psicologico

DESCRIPCIÓN GENERAL

Nombre: Juan

Documento de identificación: 654893

Numero de historia clínica: 1

Fecha de Nacimiento: 16 de junio de 1971.

Lugar de Nacimiento: Lima

Edad: 29 años.

Lugar de procedencia y residencia: Lima

Estado Civil: Casado

Ocupación Actual: Transportista. (taxista)

Sexo: Varón.

Religión: católico

Lugar de las evaluaciones: Consultorio particular

Fecha de las evaluaciones: 20 de octubre 1999.

Fuente de información: Estudio de un clínico. Charca padilla José Carlos.  

Motivo de consulta (razones para la evaluación)

El motivo de la consulta principalmente es su relación con su esposa, india que la queja principal vigorosamente es como ayudar a la esposa con un tema de autoestima, indica que al salir de la calle siente que las personas la miran y hablan a sus espaldas, eso le genera al paciente mucha preocupación, el paciente llega en compañía de su madre, donde también se le observa muy ansioso. la problemática realmente no es del paciente, pero lo compromete efectivamente y moralmente se describe con la siguiente frase “yo soy un renegón “donde se expresa diciendo que las cosas que pueda hacer, quiere que le salgan de la mejor forma, en su vida personal dice que no ahorra tiene poca paciencia y se le evidencia que está mal lo que hace y acepta recibir ayuda profesional para llevar acabo un tratamiento psicológico.

ENFERMEDAD ACTUAL

Juan es una persona que se caracteriza desde su niñez como tímido y sumiso, del cual presenta grandes preocupaciones por su vida y principalmente por la enfermedad actual de la esposa. Es esto que para él es un problema, la actitud de juan es una grande preocupación, él se autoanaliza como agresivo, poco paciente, depresivo, tímido poco independiente alrededor de su historial clínico y se evidencia que su vida en general siempre está acompañada por su madre quien para el representa su figura más importante a nivel personal, para finalizar hacemos énfasis que su enfermedad es solo por la situación de su esposa agrega y dice se sentiría mejor, si penara antes de actuar ,y dice: “a mi esposa también quiero ayudarla ,quiero acompañarla al médico y su tratamiento y hacer mi vida independiente”, pero decide no estar más con ella.

 Descripcion de signos y síntomas

Paciente con estado civil casado con signos de desasosiego desde (6meses) viviendo en casa de sus suegros, sus síntomas son de molestia y poca paciencia. también se evidencia signos de ansiedad desde que se casó con su esposa porque para él, la relación ha sido un poco problemática desde los abortos ocasionados. por otra parte, se evidencia síntomas de frustración continua, no está siendo feliz, con la vida que lleva de casado y para completar a manera detallada ha estado presentado episodios de maltrato físico interpersonal, y personal.

INICIO DE LA SINTOMATOLOGIA

La sintomatología del paciente apareció desde hace cinco meses cuando su esposa aborta por segunda vez y desde ese momento su comportamiento se viene presentado de manera incesante, tiene sueños muy recurrentes a los que le resultan como pesadillas dice que su sueño fue estando viviendo con la esposa lo relata de la siguiente forma “me veía desnudo, alguien me perseguía, no le veía la cara”.  

CIRCUNSTANCIAS Y FACTORES QUE EXACERBAN O ATENUAN LOS SINTOMAS

Existen factores que exacerban los síntomas del paciente, tales como el hecho de que la esposa le prohíbe visitar a sus amigos desde la infancia, el paciente manifiesta que asistía a fiestas y actividades que lo sacan de la rutina, por consiguiente, se sentía apoyado por sus amigos, para él es muy importante ayudarse entre sí, pero realmente la situación que vive Juan no le ayuda mucho a estar en un ambiente sano para el afrontar cada problema que le resulte en su relación.

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