Nota de ingreso.

NOTA DE INGRESO

Nombre: Guzmán Alejo Victoria                                            Fecha y hora: 21.03.12        09:20h

Femenino de 41 años de edad acude por referir disuria, poliuria, poliaquiuria, urgencia urinaria de 10 días de evolución.

Antecedentes Heredo Familiares: antecedentes de enfermedades crónico-degenerativas, cáncer, atopia, convulsiones preguntados y negados.

Antecedentes Personales No Patológicos: Habita en casa propia construida de material perdurable, techo de lámina de zinc, piso de cemento, cuenta con todos los servicios de urbanización (luz eléctrica, excretas en fosa séptica, agua potable) 1 baño, 2 habitaciones, cohabita con 6 personas, zoonosis positiva (aves de corral). Hábitos higiénicos y dietéticos adecuados.

Antecedentes Personales Patológicos: Oclusión tubárica bilateral hace 7 años, refiere haber padecido enfermedades propias de la infancia, enfermedades congénitas, alergias, traumatismos, transfusiones, toxicomanías, preguntadas y negadas.

Antecedentes Gineco-obstétricos: Menarca 13 años, ciclo regular,  inicio de vida sexual activa a los 27 años de edad, número de parejas sexuales 1, niega uso de métodos anticonceptivos, niega infecciones de transmisión sexual, fecha de última menstruación 08/03/12, gesta 5, para 5, Papanicolao hace 3 años con resultado normal.

Signos vitales y somatometría: Tensión arterial 120/70 mmHg, temperatura 37 º C, frecuencia respiratoria 19 por minuto, frecuencia cardiaca 80 latidos por minuto, cintura 90 cm, talla 1.56 m, peso 64 kg, índice de masa corporal 26.29 kg/m2.

A la inspección femenina, despierta, consciente, orientada, edad aparente igual a la cronológica, sin facies característica, actitud libremente escogida, buena coloración de tegumentos, hidratada, marcha normal.

A la exploración física cráneo normocéfalo, cabello negro bien implantado, ojos simétricos, pupilas isocoricas normorefléxicas, mucosa oral hidratada, faringe sin datos patológicos, cuello cilíndrico, sin adenopatías, tráquea central, tórax con  campos pulmonares con murmullo vesicular presente sin adventicios, ruidos cardiacos rítmicos, de buen tono e intensidad sin fenómenos agregados, abdomen blando, depresible, peristalsis presente, timpánico, sin visceromegalias, genitales femeninos sin alteraciones, miembros torácicos y pélvicos íntegros, llenado capilar de 1 segundo, fuerza motora y sensibilidad conservadas, reflejos osteotendinosos normales.

Se realizan acciones de línea de vida.

Diagnóstico: Cistitis

Plan:

• Alimentación balanceada baja en grasas y carbohidratos; ingerir 2-3 litros de agua al día.
• Actividad física moderada 30 minutos al día 5 veces por semana.
• Nitrofurantoína cápsulas tomar 1 cada 6 horas por 10 días.
• Estudios de laboratorio: Examen general de orina.
• Cita abierta en caso de ser necesario.

MPSS Quijano Tosca Juan Andrés

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