PEC1 Trastornos neurológicos II

[pic 1][pic 2]

PAC 1: Trastorns Neurològics II

Trastorns del moviment

Pregunta 1.

Pacient A: En aquest cas el diagnòstic més provable seria el de malaltia de Parkinson (MP), ja que el pacient presenta bradicinèsia i hipocinèsia que són signes típics en la MP, de la mateixa manera que també podem observar que presenta tremolor en repòs a la mà dreta, i asimetria en la cinesi a les mans, un altre signe característic de la malaltia (Pérez Pérez, J. 2021). A més, no presenta altres causes de parkinsonisme secundari. Per altra banda, en l’exploració neurològica, veiem com té els reflexos posturals preservats, i tot i que la inestabilitat postural és un dels criteris diagnòstics de la malaltia, amb què es compleixin dos dels quatre criteris és suficient per a poder diagnosticar la MP (Pérez Pérez, J. 2021). Existeix també simptomatologia no motora com les al·lucinacions que pateix al veure una ombra passar ràpidament pel seu costat (símptomes cognitius i neuropsiquiàtrics) o com el restrenyiment de llarga evolució (símptomes gastrointestinals).

De totes maneres, precisament el fet de no presentar alteració en els reflexos posturals, i el fet de no presentar alteracions en l’oculomotricitat descarta que el diagnòstic del nostre pacient pugui ser el d’una paràlisi supranuclear progressiva (PSP). Tampoc es pot tractar d’una degeneració corticobasal (DCB) ja que no existeix apràxia ni alteració sensitiva cortical, i es pot descartar també que es tracti d’una atròfia multisistema (AMS), ja que en l’exploració neurològica no hi ha signes cerebel·losos i tampoc s’observa disautonomia (Pérez Pérez, J. 2021).        

Pacient B: El més provable és que el diagnòstic del pacient sigui tremolor essencial (TE), ja que té antecedents familiars de tremolor (la seva mare), presenta tremolor cefàlica no-no i també presenta tremolor postural bilateral i simètric a les extremitats superiors quan aquestes es col·loquen en posició antigravitatòria. A més, també mostra tremolor intencional en les dues mans quan ha de fer moviments com beure d’un got, signar o introduir la clau al pany, i també observem com amb la ingesta d’alcohol el tremolor millora. Tots ells trets característics del TE (Pérez Pérez, J. 2021). Un altre signe que aquests tipus de pacients poden presentar són problemes per caminar en tàndem, tal com li passa a la pacient, que presenta una lleu inestabilitat al realitzar aquest tipus de moviment.

No s’observa parkinsonisme, per tant, podem descartar la presència de MP, AMS o PSP. El fet de que els tremolors que presenta la pacient siguin simètrics també ens permet descartar el tremolor distònic, ja que en aquest els tremolors són asimètrics.

Pacient C: Si tenim en compte les alteracions en l’oculomotricitat, en què les sacades verticals no són rectes, sinó que presenten una desviació en  zig-zag; l’alteració de la marxa, amb aturades a l’inici del moviment i la inestabilitat que aquesta presenta; les dues caigudes que recentment ha patit, o per altra banda, el tocament del front i la cella dreta que fa el pacient, possiblement per afectació en la musculatura supraorbitària amb l’aixecament de la cella i a més a més la retracció palpebral, ens fan pensar que en aquest cas el diagnòstic més provable és el de paràlisi supranuclear progressiva (PSP).

Cal considerar, que tot i que el pacient presenta parkinsonisme segons l’exploració neurològica, i que aquest va ser diagnosticat de MP en una altra clínica, el cert és que existeixen diferents indicadors que contradiuen aquest diagnòstic inicial. Per exemple, l’alteració en la oculomotricitat que presenta, l’absència de resposta observable a la levodopa, l’apràxia de l’obertura palpebral, o les dues caigudes que ha patit darrerament.

Pacient D: En aquest cas el diagnòstic que encaixa més és el d’una atròfia multisistèmica (AMS). Ens trobem amb parkinsonisme acompanyat de signes cerebel·losos manifestats com una ampliació de la sustentació al caminar, dismetria en els membres superiors i lleu nistagme a la mirada lateral bilateral. La qual cosa encaixaria amb els signes cerebel·losos que s’acostumen a manifestar en l’AMS (Pérez Pérez, J. 2021). Per altra banda, també podem observar clars signes de disautonomia, un tret característic de l’AMS, com els marejos que experimenta al aixecar-se de la cadira o el llit, l’excés de sudoració sense que aquesta estigui associada a calor ambiental, tibantor als llavis i al coll acompanyat de signes de distonia a la zona inferior de la musculatura facial i platisma, i també alteració del son.

Pregunta 2.

Pacient A: A part de les alteracions cognitives que informa el pacient, com problemes en les funcions executives (planificació i velocitat de processament) o alteració en el llenguatge (denominació), i de les conductuals, com les al·lucinacions visuals (notar una ombra que passa pel costat), les alteracions cognitives i conductuals que podem esperar en aquest pacient segons la seva afectació per MP serien les següents: Deterioració cognitiva, ansietat, depressió, apatia, il·lusions o al·lucinacions (Bejr-kasem Marco, H. 2021).    

Pacient B: A part del que ens informa la pacient a nivell cognitiu, sobre alteració lleu de la memòria (trobar-se despistada/presentar oblits) i a nivell conductual ansietat (preocupació excessiva per l’entorn) i l’alteració del son, les alteracions cognitives i conductuals que podem esperar trobar en el TE són: Alteració del llenguatge (fluències verbals i denominació), dèficits en l’atenció, en la memòria/aprenentatge i en les funcions executives i visuoespacials. Per altra banda a nivell conductual la ja esmentada ansietat a més de la depressió (Pérez Pérez, J. et al., 2021).

Pacient C: Les alteracions que s’esperarien trobar en aquest pacient tenint en compte el diagnòstic de PSP seria, un deteriorament cognitiu que en la majoria de casos evoluciona cap a demència, alteracions cognitives com dèficits en l’atenció i la disfunció executiva, alteració en la fluència verbal fonètica, alteració en la memòria de treball, la verbal i no verbal, dèficits en la formació de conceptes, planificació i execució. Per altra banda, a nivell conductual, les alteracions més comunes serien sobretot l’apatia, seguit de la depressió, comportament desinhibit i a vegades es poden arribar a presentar símptomes obsessius compulsius. (Pérez Pérez, J. et al., 2021).

...