TALLER DE ENTREVISTA PSICOLÓGICA.

Datos generales

Nombre:

Fecha de nacimiento:

Edad:

Género:

Procedencia:

Lugar de origen:

Estado civil:

Contacto

Tel.:

E-mail.:

Religión:

Escolaridad:

Motivo de consulta (Demanda)

Motivo de visita:

Quien refiere:

Acuerdo motivo:

Acuerdo tratamiento:

Cuando comenzó:

Como se siente:

Que lo ocasiono:

Momento relevante desde que comenzó:

Área familiar.

Familiograma estructura:

Familiograma dinámica:

Parentesco.

Relación.

Área de salud.

Enfermedades hereditarias:

Operaciones:

Enfermedades actuales:

Diabéticas:

Hipertensión:

Neurológicas:

Lugar donde se atiente:

Enfermedades recurrentes:

Cardiópatas:

Hematológicas:

Malformaciones

Congénitas:

Alergias:

Medicación:

Nefrológicas:

Oncológicas:

Alérgicos:

Parentesco:

Contacto con la persona:

Respiratorias:

Piel:

Gastrointestinales:

Rehabilitación:

En salud se describe como:

Oftálmicas:

Usa lentes:

Otras:

Cartilla de vacunación:

Cada cuanto visita al médico:

Área nutricional.

Cuantas veces a la semana consume

Pecho materno:

Leche:

Carne:

Frutas:

Leguminosas:

Agua:

Refresco:

Que tiempo:

Chatarra:

Cereales:

Verduras:

Área de desarrollo. (responder en meses)

Siguió objetos:

Control de esfínteres:

Gateo:

Número de embarazo:

Se sentó

Duración del embarazo:

Camino:

Corrió:

Hablo:

Articulo oraciones:

Fue a guardería:

Estimulación temprana:

Trazos:

Dibujos:

Plasmas sociales:

Comunicación social:

Actividades físicas

Interés por el estudio:

Descripción del sujeto:

Fue planeado:

Área escolar.

Grado académico:

Desempeño escolar:

Edad de primera vez en la escuela:

Fecha de inicio y termino últimos estudios:

Problemática escolar:

Contó con tutoría/orientación escolar:

Porque terminó sus estudios:

Si tenía algún problema a quien recurría:

Porque:

Nombre de la escuela:

Dirección:

Fecha:

Años:

Documento recibido:

Guardería o maternal:

Jardín de niños:

Primaria:

Secundaria:

Preparatoria o bachillerato:

Carrera:

Grado superior:

Área laboral.

Lugar de trabajo:

Cargo:

Horario:

Tiempo laborando:

Motivo:

Como se siente:

Funciones que desempeña:

Relación con su jefe:

Relación con compañeros:

Nombre de la empresa:

Puesto que desempeño:

Actividades:

Sueldo:

  Motivo separación:

Área social.

Tienes pareja:

Gusto por un deporte en equipo:

Trabajo individual:

No. Amigos:

Amigos hombres:

Amigos mujeres:

Con quien convives más:

A donde sales a divertirte:

Cada cuanto sales a divertirte

Si tienes tiempo en que lo empleas:

Qué actividad académica te gusta:

Que deporte te gusta:

En tu comunidad que actividades realizas:

En tu familia que actividades realizas:

En tu grupo de amigos que actividades realizas: